胸科手术病人的麻范伟卫.pptVIP

胸科手术麻醉的危险性以及术后心肺并发症的发生率较一般手术为高。术后肺部并发症是全身麻醉后最常见的并发症，在围手术期死亡原因中仅次于心血管并发症而居第二位。胸科手术病人多患有慢性肺部疾病，有不同程度的肺功能异常。据统计，术前肺功能异常者与肺功能正常者相比，其术后肺部并发症的发生率约高23倍。 当前第1页\共有39页\编于星期四\9点 常见的胸科手术 开胸手术 (小开胸、胸腹联合) 胸腔镜手术 纵膈镜手术 气管镜 当前第2页\共有39页\编于星期四\9点 开胸后呼吸生理的改变 开胸侧肺萎陷 纵隔移位或纵隔摆动 反常呼吸与摆动气 通气灌流比失常（分流与死腔） 容易导致低氧和高碳酸血症 开胸后胸内 负压?正压 当前第3页\共有39页\编于星期四\9点 肺萎陷 由于大气压力的作用,空气进入开胸侧胸腔，胸腔内负压消失，肺的弹性回缩使该肺部分萎缩，致肺的通气和气体交换面积急剧减少，可达正常面积的百分之五十左右 当前第4页\共有39页\编于星期四\9点 纵隔摆动 大气压力除使开胸侧肺萎陷外，并将压力传向纵隔及对侧肺使之受压而体积缩小，纵隔则在大气压力的作用下被推向对侧，造成纵隔位移 在吸气时健侧的负压增大，纵隔移向健侧；在呼气时健侧肺内压力为正压，胸内压的负压值也减小，纵隔又推向开胸侧。如此左右来回摆动称为“纵隔摆动” 当前第5页\共有39页\编于星期四\9点 反常呼吸 吸气时健侧肺内的负压增加，开胸侧肺内压却仍相当于大气压，因此开胸侧肺内的气体被吸入健侧肺；当呼气时，健侧肺内负压减低，气体被压入开胸侧肺，如此一吸一呼，气体便在两肺之间运转，称为反常呼吸 反常呼吸易引起二氧化碳蓄积 当前第6页\共有39页\编于星期四\9点 缺氧性肺血管收缩 尽管肺萎陷和缺氧可导致缺氧性肺血管收缩，但此种代偿毕竟有限，且HPV常可受到吸人麻醉药、扩血管药等的抑制，故VA /Q比值降低，肺静脉血掺杂，增加肺内分流。 当前第7页\共有39页\编于星期四\9点 开胸对循环的影响 主要表现为心排出量降低、心律失常 原因: a.开胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上减少了腔静脉的回心血量 b.开胸侧肺的萎缩使该侧肺血管的阻力增加，可减少流向左心房的肺静脉血量 c.纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上下腔静脉随纵膈的摆动而来回扭曲 当前第8页\共有39页\编于星期四\9点 开胸对循环的影响 d.纵隔摆动时对纵隔部位神经的刺激也易引起反射性血流动力学改变，严重时可致心脏停搏。 e.开胸后通气功能的紊乱、通气／血流比值失调，均可诱发心律失常。胸腔剖开后，体热的散失远较腹腔手术时为剧，伴随体热的散失必有相应量体液散失. 当前第9页\共有39页\编于星期四\9点 体位对呼吸循环的影响 在清醒状态下，成人从直立位或坐位改为仰卧位时，可使隔肌向胸腔方向推移约4cm，从而使肺功能余气量降低约0.8L。仰卧时血流分布到左肺和右肺的流量分别为45％和55%。 侧卧位时，下肺血流占55% 全麻时，在仰卧位全麻诱导后FRC可进一步减少约20%，改侧卧位后，上侧肺的通气量大于下侧肺。而重力作用上肺的血流小于下肺的血流，因而造成VA/Q比值失调。 当前第10页\共有39页\编于星期四\9点 当前第11页\共有39页\编于星期四\9点 术前访视 一般情况评估 吸烟：可使碳氧血红蛋白含量增加，氧离曲线左移，气道高敏感，分泌物增加且支气管粘膜上皮纤毛运动受抑制造成分泌物排出障碍。吸烟者大手术后肺部并发症发生率是不吸烟者的3-4倍。因此要求择期开胸手术患者术前至少禁烟4周以上。 每日咳痰量超过50ml必须选用双腔管 详细听诊 当前第12页\共有39页\编于星期四\9点 高龄：高龄患者的生理改变也是多方面的。我国规定大于60岁为老年，但应注意生理年龄和实际年龄的区别，部分患者小于60岁，也有各器官功能的减退；同时也有年龄大于70甚至80岁者一般情况良好，心肺功能正常的。因此我们术前不可只看实际年龄，而应考虑患者的生理年龄，即重要脏器的功能和代偿能力。 当前第13页\共有39页\编于星期四\9点 肥胖/瘦弱：矮胖和瘦高型患者生理功能的改变都会影响麻醉和手术。肥胖易会使肺顺应性和肺泡通气量下降，通气血流比例失调，术后易并发肺部感染，肺不张等。且常合并 糖尿病，高血压，高脂血症等。而瘦弱型病人常合并营养不良，肺部感染，结核甚至甲亢等。常用体重指数来描叙体型，体重指数BMI（kg/m^2）=体重/身高（m）^2。标准男性BMI为22，女性为20。大于30即肥胖。故不能只关心体重，而应该亲自观察病人，切忌盲目上麻醉，推完药后才发现患者插管困难，导管选择不当等。 当前第14页\共有39页\编于星期四\9点 床旁简易肺功能检查 屏气实验：患者深呼吸数次后，深吸气，屏气时间大于30