热射病的规范化诊断与治疗专家共识.docVIP

热射病的规范化诊断与治疗专家共识 热射病(heatstroke，HS)即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热，意识障碍(如谵妄、惊厥、昏迷等)等多器官系统损害的临床综合征。劳力性热射病(exertionalheat stroke, EHS)是由于在高温高湿环境中高强度体力活动导致机体核心温度迅速升高超过40℃，伴有意识障碍、横纹肌溶解、DIC、急性肝肾损害等多器官.系统损伤的严重临床综合征。是中暑中最严重的一种类型，其特点为发病急，病情进展快，如得不到及时有效的救治，死亡率高达50%以上。 （一）? 病因 热射病发病与高温、高湿、无风三个环境因素密切相关。中暑的气象阂值为日平均气温30℃或相对湿度73%。患者在本身存在发热、感冒、胃肠炎、腹泻、呕吐、无汗症、睡眠不足、肥胖等状况时也更易发病。剧烈运动则是发生劳力性热射病的最主要的原因。 （二）? 临床表现 根据临床表现，一般可将中暑分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑，重症中暑又可分为热痉挛、热衰竭、热射病三类。 1.先兆中暑 在高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高。如及时转移到阴凉通风处，降温，补充水和盐分，短时间内即可恢复。 2.轻症中暑 除上述症状外，体温往往在38℃以上，伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。如及时转移到阴凉通风处，平躺解衣，降温，补充水和盐分，可于数小时内恢复。 3.重症中暑 （1）热痉挛? 热痉挛是一种短暂、间歇发作的肌肉痉挛，可能与钠盐丢失相关。热痉挛常发生于初次进入高温环境工作者，或大量出汗时仅补水者。救治时可迅速转移到阴凉通风处平卧，补充盐水或饮用电解质溶液可迅速缓解热痉挛症状。 （2）热衰竭?? 是热应激后以血容量不足为特征的一组临床综合征，可有体液、血钠丢失过多的表现，但常无明显中枢经系统损害。临床可表现为多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、判断力减弱、恶心和呕吐，有时可表现为肌肉痉挛、体位性眩晕和晕厥。实验室检查可见红细胞压积增高，高钠血症、轻度氮质血症、肝功能异常及肌酸激酶增高。救治原则为迅速降温；当血容量严重减少时及时静脉输液，纠正水电解质平衡紊乱。应避免过快纠止高钠血症，因为渗透压下降过快可引起脑水肿，导致意识障碍或癫痫发作。热衰竭如得不到及时诊治，可发展为热射病。 （3）热射病? 典型的临床表现为高热、无汗、昏迷。根据病因不同可分为劳力性热射病和非劳力性热射病。 劳力性热射病是热射病合并严重的横纹肌溶解，故急性肾衰、急性肝损害、DIC出现早，在发病后几小时即可出现。劳力性热射病常见于健康年轻人，多于高温高湿环境下作业后忽感全身不适，出现发热、头痛，或忽然晕倒、神志不清，或恶心、呕吐、呼吸急促等，继而高热可达40℃以上，并伴有谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热，开始大汗之后无汗，并有心动过速甚至休克。劳力性热射病可表现多器官功能损害，具体为①中枢神经系统受损：旱期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为谵妄和昏迷。还可出现其它神经学异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等。②凝血功能障碍：临床表现为皮肤瘀斑、穿刺点出血及瘀斑、结膜出血、黑便、咯血、血尿、颅内出血等。重度凝血功能异常合并DIC提示预后不良。③肝功能障碍：肝损害是热射病的固有特征。天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）在发病后迅速升高，在第3-4天达到高峰，之后开始逐渐下降。而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后第24-72h开始升高。④肾功能损害：多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无尿，尿色为浓茶色或酱油色。25~30%的劳力性热射病可出现急性少尿型肾哀竭。⑤呼吸系统症状：早期主要表现为呼吸急促、发热、躁动等，进一步可发展为ARDS。⑥消化系统症状：腹痛、腹泻，消化道出血较常见。⑦心血管系统症状：低血容量性休克，表现为低血压，心动过速等。⑧横纹肌溶解：表现为肌肉酸痛、无力、茶色尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。 非劳力性热射病见于慢性疾病或年老体弱的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易发现，其后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷，或有大小便失禁，体温可高达40-42℃。 （三）? 实验室检查和诊断标准 患者的实验室检查的主要表现有：①血常规：发病早期因脱水使血液浓缩可出现血红蛋白升高、红细胞比积增加；血小板可迅速降低，尤以发病后1-3日明显。②感染指标：白细胞总数、中性粒细胞一般有所升高，在一定范围内，其增高的程度与中暑的严重程度相关。合并感染者可伴有C反应蛋白、降钙素原(PCT)升高。③水电解质：可表现高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。④肝肾功能：血尿素氮