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授 权 委 托 书
兹委托 等 人代表我参加关于
一案的诉讼活动。
诉讼代理人姓名
性别
年龄
联系地址及电话号码
委托权限: 特别授权
特别授权:代办承认、放弃、变更诉讼请求,进行和解,提起
上诉及反诉、代收法律文书等。
一般代理:参加诉讼活动。
委托人:
二○一 年 月 日
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