胰岛素自身免疫综合征疑难病例讨论.pptx

疑难病例讨论 姓名： 性别：男 年龄：68岁 床号：14 住院号：1239188 入院时间：2018-07-28入院诊断：1.2型糖尿病 2.高血压病2级（极高危） 3.类风湿性关节炎 4.带状疱疹性肋间神经痛目前诊断：1.2型糖尿病 2.自身免疫性低血糖症(考虑外源性胰岛素所致) 3.高血压病2级（极高危） 4.类风湿性关节炎 5.带状疱疹性肋间神经痛一般情况 现病史 患者入院前13年无明显诱因下出现口干，疲劳，当时无明显高热寒战，无恶心呕吐，无头晕昏迷，无腹痛腹泻，至外院查空腹血糖7-8mmol/L,后明确诊断为“2型糖尿病”当时予二甲双胍片等治疗,具体剂量不详。监测血糖控制不佳，空腹血糖波动于10mmol/L左右,餐后血糖波动于12-20mmol/L左右。后患者多次至我院门诊调整用药方案，2018年初至今采用诺和锐 早8u+中12u 餐前5min 皮下注射+拜糖平 1粒 口服 qd随中餐控制血糖。血糖控制仍不佳，空腹血糖波动于2-4mmol/L,最低2.2mmol/L，餐后血糖波动于10-17mmol/L,糖化血红蛋白 7-8%，为进一步调整降糖方案入院。 患者发病以来无视物模糊，无泡沫尿，无胸闷，无心悸，无四肢麻木，无四肢疼痛，无间歇性跛行。既往无酮症或酮症酸中毒史。近期有低血糖发作史。患者起病以来，睡眠可，精神尚可，胃纳可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。 既往史 有高血压史20年 ，血压最高170/100mmHg。否认血脂异常史。否认冠心病病史。否认脑血管疾病史。否认肾脏疾病史。否认甲亢病史。否认皮质醇增多症病史。否认长期服用利尿剂史。有长期服用糖皮质激素史，2017年诊断为类风湿关节炎后长期口服强的松，最多时6# qd,目前减量至0.5# bid。否认急慢性胰腺炎病史。患者2017年在仁济及我院均诊断为类风湿关节炎,目前予强的松+帕扶林+纷乐等药物控制,且患者2017年于我院住院时发现肺部间质性改变,目前予富露施等药物控制。 个人史、婚育史、家族史个人史：原籍上海。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认吸烟史。否认饮酒史。婚姻史：已婚。配偶健康状况良好。生育史：已育。子女： 1子，健康状况良好。 入院查体神志清醒，精神可，气平，发育正常，营养良好，体型偏瘦，对答切题，自主体位，安静面容，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，皮肤不干燥，弹性可。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无苍白，无浮肿，无眼球突出，无巩膜黄染，无结膜苍白及充血，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，左侧胸部皮肤大片状红色水疱，沿神经分布，呈条带状，部分已结痂，肋间隙无明显增宽及变窄。两侧呼吸运动对称，触觉语颤对称。叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无抬举感。心前区无震颤、无心包摩擦感。叩诊心浊音界无明显扩大。心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，脐部凹陷，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。无移动性浊音，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，四肢肌力V级，四肢肌张力正常。生理反射正常，病理反射未引出。肛门及外生殖器未检。 辅助检查【三大常规】：(2018-07-30)血常规：白细胞 8.7*10^9，红细胞 5.14*10^9，血红蛋白 162g/l，细胞比积 49.3%，血小板 184*10^9。中性百分比 73.3%， (2018-07-30)尿常规：尿白细胞 4/ul，尿红细胞 2/ul，尿糖（ 阴性）尿蛋白（ 阴性）酮体（ 阴性）。【生化】：(2018-07-30)生化指标：白蛋白 43g/L，谷丙转氨酶 12U/L，谷草转氨酶 19U/L，γ－GT 14U/L，总胆红素 11.0umol/l。直接胆红素 5.0umol/l，总蛋白 75g/L，总胆固醇 3.64mmol/l，甘油三酯 0.91mmol/l，高密度脂蛋白 0.92mmol/l，低密度脂蛋白 2.00mmol/l↓。尿素 5.0mmol/L，肌酐 97μmol/L，尿酸 262μmol/L。胱抑素-C 1.2mg/L，钾 3.6mmol/l，钠 144mmol/l，氯 100mmol/l，钙 2.31mmol/l，磷 0.95mmol/l，镁 0.85mmol/l，前白蛋白 236g/L，碱性磷酸酶 64U/L。【凝血功能】：（2018-07-30)凝血全套：PT 10.9s↓，KPTT 22.5s↓，INR 0.95，纤维蛋白原 2.558g/L。