山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)-门诊病历.ppt

* 中医门诊病历格式基本同西医，病历记录中多“中医四诊情况” 医院通过设立公开或特定区域的宣传专栏橱窗、电子大屏幕、公告栏、网站、公众号、电子触摸查询装置、查询电话，悬挂张贴、编印、发放各类资料等形式，向患者告知医院及医师信息、开展的诊疗技术范围、服务流程、医疗服务项目价格、医保政策、投诉纠纷处理途径、病历复印封存信息等 多学科门诊病历记录书写要求 （一）多学科门诊病历记录是针对多专业就诊或同专业反复就诊难以明确诊断或诊疗效果不佳的疑难病门诊患者；病情复杂需多科专家协同诊断治疗的门诊患者；以及诊断较为明确但涉及多学科、多系统、多器官需要多个专科协同诊疗的门诊患者的诊疗活动记录。 （二）多学科门诊病历记录依据患者就诊情况原则上按门诊初（复）诊病历书写，但应写明主持及参加人员科别、姓名及专业技术职称，诊疗意见即讨论结论。主要书写目前诊断、后续诊疗方案等。 （三）多学科门诊病历记录可书写在门（急）诊病历上，也可另页书写，由发起（牵头）科室医师主持并讨论结束后及时完成，主持人审阅签名。 * 疑难病例讨论结论记录格式 年-月-日 时：分 疑难病例讨论结论记录 x年x月x日x时，在xx主持下，xx、xx人员进行了疑难病例讨论，讨论结论如下：该患者目前诊断为 ；后续诊疗方案为 。 主持人签名/书写医生签名 疑难病例讨论应由科室或医疗管理部门组织，原则上科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室和机构外人员参加，参加疑难病例讨论成员中至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。科室应当按照本院统一制定的疑难病例讨论记录本记录具体的讨论情况，将疑难病例讨论的结论记录病历。 疑难病例讨论涉及多学科进行的，其讨论结论还应记录参加人员所在的科室名称或医疗机构名称、姓名及专业技术职务。 * xx医院多学科门诊病历记录 xx医院 疑难病例讨论记录 姓名： 住院科室： 床位号： 住院号： （当前日期）疑难病症讨论记录 讨论日期：2019-11-19 00:00 主持人：[姓名及专业技术职务] 参加人员：[姓名及专业技术职务] 讨论意见：[请输入] 主持人小结意见：[请输入] [医师签名] 患者姓名：性别： 年龄： 门诊病案号： 主持人：xx科xx（副）主任医师/xx科xx主任 参加人员（被邀会诊）：xx科xx（主治/副主任/主任）医师.... 简要病史、体格检查和辅助检查： ...... 诊疗意见（讨论结论）：结合患者病史、临床表现及辅助检查结果，考虑目前诊断为：1、xx2、xx..。所以综合考虑，下一步诊疗计划建议：1、 2、 ..... 记录人：xx主持人：xx记录时间：xx年x月x日 * 06 门诊病历书写质量评价标准 * 01. 总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历75-90分，丙级病历＜75分。 02. 每一书写项目内扣分采取累加积分，扣分最多不超过本项目的标准分值。 03. 对病历中严重不符合规范，而本标准未能涉及的，可说明理由直接扣分。 一、门诊病历书写质量评价标准使用说明 * 二、门诊初诊病历书写质量评价标准 书写项目 标准要求 扣分标准（扣分） 基本要求（10分） 1.严禁涂改、拷贝致病历严重错误或模仿他人签名 乙级 2.修改时间用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名 修改不规范（2分/处） 3.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h制记录。急危重患者记录到分钟 书写不符合要求（1分/项） 4.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，不缺页、少页 签名不可辨认（5分），其他记录不符合要求（1分/项） 5.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔，计算机打印病历使用黑色 颜色不符合规定（1分） 手册封面（病历首页）（10分） 内容包括门诊病案号、患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等 未记录药物过敏史或记录错误（5分），其他项目未填写或填写有缺陷（1分/项） * 二、门诊初诊病历书写质量评价标准 病历记录 1.由接诊医师在患者就诊时及时完成，患者每次就诊均应书写病历 未书写或书写不及时（丙级） 2.就诊时间+科别 未书写（5分），不符合要求（2分/项） 3.主诉：主要症状及持续时间 未书写（10分），书写有缺陷（2分/处） 4.现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期时间、主要症状、他院诊治情况及疗效等） 未书写（10分），书写有缺陷（2分/处） 5.既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史 未书写（5分），书写有缺陷（1分/处） 6