硬脊膜外阻滞相关知识课件.ppt

硬脊膜外阻滞 一、概述 根据脊神经阻滞部位不同，可将硬膜外阻滞分为四类： 1 高位硬膜外阻滞：于C5至T6之间进行穿刺，阻滞颈部及上胸段脊神经，适用于甲状腺、上肢或胸壁手术 2 中位硬膜外阻滞：穿刺部位在T6至T12之间，常用于腹部手术 3 低位硬膜外阻滞：穿刺部位在腰部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手术 4 骶管阻滞：经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术 二、硬膜外阻滞的影响 1 对CNS的影响：一过性的脑脊液压升高，引起短时间头晕； 2 对心血管系统的影响：阻滞平面高至T4以上时，心脏交感神经纤维麻痹，心率减慢，心脏射血力量减弱； 3 对呼吸系统的影响：感觉阻滞达到T2~4或颈部，因膈神经受累，肺活量下降； 4 对内脏的影响：对肝、肾功能无直接影响，而阻滞期间功能暂时减退系因血压降低所致； 5 对肌张力的影响：有一定肌松作用。 三、硬膜外阻滞的临床应用 （一）适应症与禁忌证 硬膜外阻滞主要适用于腹部手术。高位硬膜外阻滞主要用于术后镇痛或全麻复合硬膜外阻滞，后者可以减少全麻药的用量。此外，凡适于蛛网膜下隙麻醉的下腹及下肢等手术，均可采用硬膜外阻滞。 硬膜外阻滞对严重贫血、高血压病及心脏代偿功能不良者应慎用，严重休克病人应禁用。穿刺部位有感染病灶者，也视为禁忌。对呼吸困难的病人也不宜选用颈、胸段硬膜外阻滞。 （二）麻醉前访视和麻醉前用药 1 麻醉前访视：了解病情和手术要求，决定穿刺部位，选择局麻药浓度和剂量，检查病人循环系统代偿功能能否耐受此种麻醉，检查脊柱有否畸形，穿刺部位有否感染。 2 麻醉前用药：为预防中毒反应，术前1~2小时可给予巴比妥类药或苯二氮卓类药；对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋性高的病人，应同时加用阿托品，以防脉率减慢。对术前有剧烈疼痛者应适量使用镇痛药。 （三） 常用局部麻醉药 1 利多卡因：作用快，潜伏期短，穿透弥散力强，阻滞完善，常用1%~2%溶液，作用持续时间为1.5小时，成年人一次最大用量为400mg。 2 丁卡因：常用浓度0.25%~0.33%，作用持续时间3~4小时，一次最大用量60mg。 3 布比卡因：常用浓度0.5%~0.75%，作用持续时间4~7小时。 4 左旋布比卡因：给药剂量和药代动力学均与布比卡因相似，但心脏毒性更小。 5 罗哌卡因：常用浓度0.5%~0.75%，作用强度较布比卡因稍弱，心血管毒性作用较少发生。由于其在低浓度时具有感觉与运动阻滞分离的特性，从而更加适合用于分娩镇痛时的硬膜外阻滞。 （四） 硬膜外间隙穿刺术 1 体位：硬膜外阻滞穿刺的体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位。 2 穿刺点的选择：穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙。连续硬膜外穿刺点，可比单次法者低1~2个棘突间隙。 3 穿刺术： （1）置入法：在选定棘突间隙靠近下棘突的上缘处作皮丘，然后在做深层浸润，局麻必须完善。先用15G锐针刺破皮肤和韧带，再将硬膜外穿刺针沿针眼刺入。 （2）侧入法：在棘突间隙中点旁开1.5cm处进针，避开棘上韧带和棘间韧带，经黄韧带进入硬膜外间隙。 （四）硬膜外间隙穿刺术 4 硬膜外间隙的确定 （1）阻力突然消失：当穿刺针到达黄韧带时，阻力增大，并有韧带感。继续缓慢进针，反复推动注射器芯作试探。一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注入液体及小气泡可毫无阻力，表明针尖已进入硬膜外间隙。 （2）负压现象：当穿刺针抵达黄韧带时，拔除穿刺针芯，在针蒂上悬挂一滴局麻药或生理盐水，继续缓慢进针。当针尖穿透黄韧带而进入硬膜外间隙时，可见悬滴被吸入，此即为负压现象的悬滴法。 （五） 硬膜外阻滞术中病人的管理 1 血压下降：多发生于胸段硬膜外阻滞，由于内脏大小神经麻痹，导致腹内血管扩张，回心血量减少而血压下降，同时副交感神经功能相对亢进，可出现脉缓。应先行输液补充血容量，必要时静注麻黄碱。 2 呼吸抑制：颈部及上胸部硬膜外阻滞时，由于肋间肌和膈肌不同程度麻痹，可出现呼吸抑制，严重时可致呼吸停止。术中必须仔细观察病人呼吸，并做好对呼吸急救准备。 3 恶心呕吐：硬膜外阻滞并不能消除牵拉胃、胆囊等内脏所引起的牵拉痛或牵拉反射，病人常出现胸闷不适，甚至烦躁恶心、呕吐，需及时静注辅助药物加以控制；对用药后仍无效者必要时可考虑改用全麻。 *