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医院护理文书管理制度 一、护理文书包括医嘱单、体温单、手术记录单、护理记录单等，由护士长负责管理，护士长不在时，由值班护士管理，各班护理人员必须按管理要求执行。 二、文书记录要用黑色笔、红色笔按规定要求书写或电脑打印，护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确。书写过程中出现错字时，应当在错字上划同色双横线并在右上角签名和日期时间，不得采用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字。记录要及时、准确、全面，记录者要签全名。实习、进修护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的本院护士审阅并签名。 三、做好住院病历的管理。病历车加锁，病历中各种表格均应按顺序排列整齐，严禁任何人销毁、拆散、伪造、隐匿、抢夺、窃取病历。用后必须归还原处。 四、护理文书、表格要按省卫计委项目要求书写。 五、各护理单元根据专科特点修改的护理文书，须经过护理部批准备案，方可使用。 六、患者不得自行携带病历，外出会诊或转院时主管医师提供病历摘要。 七、患者出院或死亡后，病历要按规定顺序排列整齐，由病案室回收保管。 八、护士交班报告本、一般护理记录单、护士排班表保存一年: (体温记录保存一月)，治疗单、输液巡视单每月装订，保存三个月(应用PDA扫码者不保存)。 九、遇有医疗纠纷，病历管理按《紧急封存病历程序》执行。