中医颈椎病的住院病历出院记录.doc

姓名：蔡正顺 住院号 1 - 2012.09.14 10:00 出院记录 患者蔡正顺，男，49岁，入院时间：2012年08月2 入院情况：1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。患病以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。 专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。辅助检查：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30 信阳市肿瘤医院）。 入院诊断： 中医诊断：项痹病（气虚血瘀证） 西医诊断：颈椎病（椎动脉型） 诊疗经过：入院后，给予康复科护理常规，Ⅲ级护理；完善各项入院检查；卧床休息；予牵引缓解动脉受压；电针通络止痛、宣通气血；中频电治疗舒经通络；给予扩张血管，改善循环，止眩类药物治疗。治疗过程中，患者头晕反复发作，经查诊断为“脑动脉硬化症、腔隙性脑梗塞”，给予活血化瘀及扩张血管治疗。 出院情况： 经过治疗，患者颈项部疼痛及头晕基本消失，颈项部活动自如，生活自理；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（—），屈颈试验（—），双侧臂丛神经牵拉试验（—）。疾病好转出院。出院时，神志清，精神可，纳眠及二便正常。 出院诊断： 中医诊断：项痹病（气虚血瘀证） 西医诊断：颈椎病（椎动脉型） 脑动脉硬化症 腔隙性脑梗塞 出院医嘱：1、清淡饮食，低枕位休息； 2、适度锻炼颈项部肌肉； 3、定期复查，不适随诊。 主治医师：