病案管理与护理相关教案.docxVIP

PAGE 病案管理与护理相关 一、教学目标 1、掌握护理文件书写的基本要求。 2、掌握护理文件的内容及记录要求。 3、掌握体温单绘制要求。 4、掌握医嘱的分类和处理原则。 5、熟悉护理相关文件的管理要求。 6、熟悉护理文件记录的意义。 二、课时分配 本项目共2个小节，安排4课时。 三、教学重点 掌握护理文件书写的基本要求；掌握体温单绘制要求；掌握医嘱的分类和处理原则；熟悉护理相关文件的管理要求。 四、教学难点 掌握体温单绘制要求；掌握医嘱的分类和处理原则。 五、教学内容 第一节 概述 一、记录的意义 （一）有利于信息的沟通与交流 （二）提供教学与科研资料 （三）提供法律依据 （四）提供质量评价依据 二、记录的要求 （一）客观 （二）准确 （三）及时 （四）简要 （五）完整 三、医疗与护理文件的管理 1、各项医疗护理文件应按照规定放在固定的位置，使用后必须放回原处。 2、病历保持整洁，防止随意修改、损毁或残缺、拆散、丢失等情况发生。 3、病人或家属要求复印病历时，应按照有关规定确认医疗护理文件为允许复印的资料，由医务科签字同意后办理复印手续，原件保存于病历内。 4、发生医疗事故时，应于医患双方都在场的情况下封存和开启病历，严禁发生抢夺、伪造、涂改医疗护理文件。 5、出院或死亡病人的病案应按照出院病历顺序整理好，交病案室统一保管。如需借阅应办理借阅手续，用后立即归还。 6、医疗与护理文件应妥善保存，保存期限应按照卫生部行政部门的规定保管，以备需要时查阅。 四、病历的排列顺序 （一）住院期间的病历排列 1、体温单 2、医嘱单（含长期医嘱单、临时医嘱单） 3、住院病历及入院记录 4、病程记录 5、病历讨论记录 6、会诊记录 7、手术记录、手术同意书、手术护理记录 8、麻醉记录、麻醉同意书 9、特殊治疗（检查）记录单及同意书 10、其他知情同意书 11、化验粘贴单 12、其他辅助检查单 13、护理记录单 14、出院记录 15、住院病历首页 16、住院证 （二）出院病历的排列顺序 1、住院病历首页 2、出院记录或死亡记录 3、入院记录（再入院记录） 4、住院病历 5、病程记录 6、病历讨论记录 7、会诊记录 8、手术记录、手术同意书、手术护理记录 9、麻醉记录、麻醉同意书 10、特殊治疗（检查）记录单及同意书 11、其他知情同意书 12、化验粘贴单 13、其他辅助检查单 14、医嘱单 15、体温单 16、护理记录单 第二节 护理相关文件的书写 一、体温单 （一）眉栏 （二）40～42℃之间 （三）体温、脉搏、呼吸绘制 1、体温曲线的绘制 （1）所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。相邻两次体温用蓝线相连。病人因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。 （2）物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。 2、脉搏曲线的绘制 （1）脉率以红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。 （2）心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。 （3）病人因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。 （4）体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。 3、呼吸填写要求 呼吸次数以阿拉伯数字表示，免去计量单位，用蓝钢笔填写在呼吸栏内，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，每页首记呼吸从下开始。 （四）底栏 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量及其他。数据以阿拉伯数字记录，免去计量单位，用蓝色钢笔填写在相应栏内。 1、大便次数 2、出入液量、尿量 3、体重 4、血压 5、页码 二、医嘱单 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名。 （二）医嘱的种类 1、长期医嘱 2、临时医嘱 3、备用医嘱 （1）长期备用医嘱 （2）临时备用医嘱 （三）医嘱的处理 1、新开医嘱的处理 （1）长期医嘱：一般长期医嘱在上午10时开出，由医生写在长期医嘱单上，注明日期和时间，在“医生”栏内签全名。 （2）临时医嘱：医生将医嘱写在临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名。 （3）备用医嘱 1）长期备用医嘱 2）临时备用医嘱 2、停止医嘱的处理 3、重整医嘱 4、出院、转院医嘱处理 （四）医嘱处理原则和注意事项 1、医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草和随意涂改。 2、医嘱单由医师填写日期和时间、医嘱内容，并签全名。 3、每一项医嘱只包含一个主题，注明时间应具体到分钟。 4、医嘱不得