上消化道出血.ppt

上消化道出血钩藤 一、概念上消化道出血： 屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，食道、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。上消化道大出血： 数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭。 死亡率10%，病因误诊率20%。 二、病因 病因：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃底静脉曲张，肿瘤。前三者占全部出血原因的90%。 ＊消化性溃疡：(Peptic ulcer) 首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相关。Du＞Gu, ＊急性胃粘膜损伤：(Acute erosive and hemorrhagic gastrititis) 急性出血性胃炎，应激性溃疡。＊门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂(Esophagus vein varice) 肝前性、肝性、肝后性 二、病因＊上消化道肿瘤 (Tumor) 食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤＊邻近器管疾病； 胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、纵隔肿瘤破入食道＊全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组织病。＊血管畸形：血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病＊其他：食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎、 Zollinger-Ellison综合症 三、临床表现：1.呕血与黑便 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表现§二者关系： 1.上消化道出血均有黑便，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。 幽门以上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快——呕血黑便 出血量小，速度慢——黑便 三、临床表现：2.失血性周围循环衰竭 §症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑朦、晕厥等。 排便后站立时晕倒。§体征：P↑（＞120次/分） 脉压缩小（＜30mmHg） BP↓（收缩压＜80mmHg） 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊、尿量减少 处理不及时——死亡。 三、临床表现：3.贫血 急性出血患者为正细胞正色素贫血。 慢性失血呈小细胞低色素性贫血。 出血24小时内网织红细胞即升高，出血后4-7天可高达5-15%，后逐渐降至正常。 出血2-5小时，白细胞计数可达（10-20）*10^9/L，血止后2-3天恢复正常。 三、临床表现：4.发热 ＜38.5oC，持续3－5天 机制： 过去——肠道血液吸收后引起，但动物实验证明胃肠道注入血液并不引起发热。 目前——周围循环衰竭及贫血因素致体温调节中枢功能障碍。 三、临床表现：4.氮质血症 血液BUN↑——肠源性氮质血症 ＜6.7mmoL/L 出血后数小时开始上升，24-48小时达高峰，3-4日降为正常机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏排泄减少。 四、诊断一）定性： 确定是否上消化道出血 1 排除消化道以外的出血因素 ⑴ 排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。⑵ 排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。⑶ 排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。 四、诊断一）定性： 确定是否上消化道出血 2 判断是上消化道出血还是下消化道出血：呕血提示上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多有溃疡病，肝,胆疾患病史或有呕血史 多有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史出血先兆上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃中、下腹不适下坠, 欲排大便出血方式呕血伴柏油样便 便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或成形,无血块暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块 四、诊断 二） 定量：出血量的估计粪便隐血试验阳性－每日出血量5mL↑;黑便－每日出血量50－100mL;呕血－胃内积血达250－300mL;一次出血量400mL↓－无全身症状；一次出血量400mL↑－头昏、心悸等；短期内出血量1000mL↑－周围循环衰竭。 四、诊断 三） 出血是否停止的判断 下列情况提示继续出血或再出血：反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红，肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化；3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上升；4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次上升。 四、诊断 四） 可能再出血的判断 1.48小时未再出血，再出血的可能性小； 2.食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血再出血可能性大； 3.出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能性大。 五、治疗 一）一般措施： 卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食。 严密观察病情变化。