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在用药品替换申请表
替换药品申请表
药品通用名：
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医保属性：
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基本药物属性：
经济性质：
经销商：
在用药品信息：
□甲类 □乙类 □自费
□国基 □省基 □非基药
□国产 □合资 □进口
替换药品信息：
□甲类 □乙类 □自费
□国基 □省基 □非基药
□国产 □合资 □进口
替换药品首次申购量：
本院在用其他同类品种：
申请替换理由：（包括但不限于：该药物是否在诊疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗、安全性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品
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