上海市公共场所卫生行政许可申请表(新证).docVIP

上海市公共场所卫生行政许可申请表(新证).doc

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2 - 3 - 39 - 附件1 编号: 上海市公共场所卫生行政许可申请表 (新证) 名 称 地 址 电 话 邮 编 填表日期 年 月 日 申请人须知 申请人应当提交下列材料: 1.上海市公共场所卫生行政许可申请表(新证); 2.营业执照或者其他主体资格证明文件; 3.法定代表人或者负责人身份证明; 4.公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图; 5.主要卫生设备和设施的目录清单; 6.公共场所卫生检测或者评价报告(使用集中空调通风系统的,还应当提交集中空调通风系统卫生检测或者评价报告); 7.公共场所卫生管理制度。 行政许可承诺书 本申请人承诺申请表中申请的内容以及提供的材料均真实、合法。如有不实之处,本申请人愿意承担由此造成的一切后果。 申请人(印章): 年 月 日 上海市公共场所卫生行政许可申请表(新证) 申请人名称 经营场所地址 所属街道(镇) 经营面积(m2) 主管部门 经办人 身份证号码 卫生负责人 邮政编码 联系电话 职工总数(人) 直接为顾客服务从业人员数(人) 持健康合格证明人数(人) 经营项目 1.宾馆( )、旅店( )、招待所( ) 2.公共浴室( )、足浴( )、理发店( )、美容店( ) 3.影剧院( )、录像厅(室)( )、游艺厅(室)( )、舞厅(包括卡拉OK歌厅)( )、音乐厅( ) 4.游泳场(馆)( ) 5.展览馆( )、博物馆( )、美术馆( )、图书馆( ) 6.经营面积1000平方米以上的商场(店)( )、书店( ) 7.候车(机、船)室( ) 备注 需在《上海市公共场所卫生许可证》上注明的法定代表人(负责人)为: 。 申请人(印章): 年 月 日 空调类型 □集中式空调系统 □半集中式空调系统 □局部式空调系统 饮用水类别 集中式供水(□有/□无) 二次供水(□有/□无) 加装水处理设备(□有/□无) 公共用具 公共用具种类: 清洗方式: 自行清洗:手工清洗( ) 机械清洗( )设备名称: 外送清洗:外送单位名称: 其它方式: 消毒方式: 物理消毒:煮 沸( ) 蒸 汽( ) 消毒柜( ) 紫外线( ) 红外线( ) 臭 氧( ) 化学消毒:药物名称: 其它方式: 使用一次性用具种类: 填表说明 1.申请表请用A4纸打印,或使用钢笔、水笔填写,填写内容应完整、清晰、准确,请勿涂改。 2.公共场所卫生管理制度包括: ——环境卫生清扫保洁制度; ——空气质量、微小气候、水质、采光、照明、噪声、公共用品用具、集中空调通风系统等定期检测制度; ——公共场所禁烟管理制度; ——公共用品用具更换、清洗、消毒管理制度; ——卫生设施设备使用、维护管理制度; ——集中空调、分散式空调管理制度; ——从业人员健康检查、培训、个人卫生制度; ——卫生相关产品采购、索证、验收制度; ——生活饮用水、二次供水设施管理制度; ——游泳场所、沐浴场所水质管理制度; ——卫生间卫生管理制度; ——日常卫生检查及奖惩制度; ——传染病、健康危害事故应急处置和报告制度。 委托书 : 兹委托 (身份证号码: )到贵机关办理本单位公共场所卫生行政许可,并全权处理相关事项。委托的有效期限:自 年 月 日至 年 月 日。 委托人: (单位盖章) 年 月 日

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