手外科断肢（指）再植患者的围手术期康复指导.docxVIP

手外科断肢（指）再植患者的围手术期康复指导 （一）断肢（指）再植的基础知识 什么是断肢（指）再植？ 断肢（指）再植是指将对完全或不完全离断的肢（指）体，采用显微外科技术对其进行清创、血管吻合、骨骼固定以及修复肌腱和神经，将肢（指）体重新缝合到原位，使其完全存活并恢复一定功能的精细手术。 断肢（指）如何保存，及时转运？ 再植肢（指）体的正确运送方法：将离断肢（指）体采用清洁的布类包裹，放置于防水塑料袋中，在将其放置于有冰块的容器内。严禁将离断肢（指）体直接浸泡于冰块或者冰水中。断肢（指）应及时送至患者所在医院，保证患者可及时进行断肢（指）再植。一般在常温下，离断6h内断肢（指）具备断肢（指）再植的可能性。 肢体离断伤的分类有哪些？ （1）完全离断 完全离断是指损伤肢（指）体的远端完全离体，或仅有少量的皮肤或组织与机体相连，但是在修复时需将这部分组织切断。 （2）不完全离断 不完全离断是指损伤肢（指）体的断面有骨折或者移位，肢（指）体的主要血管断裂或者栓塞，与机体相连的软组织不超过断面总量的1/4，肢体远端无血液循环，或者严重缺血，不缝接血管会引起肢体坏死者。 哪些离断的肢（指）体适合再植？ （1）患者全身状况良好，无其他危及生命的脏器损伤。肢体离断伤常伴有不同程度的脑、胸、腹部损伤，若急于进行再植术，而忽略对患者全身状况的评估，会延误患者的抢救时间。只有在全身状况许可的情况下才可以考虑局部条件是否适合进行再植。 （2）患肢（指）缺血时间在6～8h内为宜。缺血时间过长的肢体要权衡利弊之后进行再植。原因在于缺血时间长，细胞毒性氧自由基积聚，再灌注时释放的氧自由基增加，反而对骨骼肌细胞带来更严重的损伤，即所谓的缺血-再灌注损伤。 （3）断端齐整，断面无严重污染，血管损伤轻者适应再植。对于严重的压砸伤、绞伤，由于软组织损伤严重，再植存活率低，应谨慎再植。再植的目的在于恢复患者肢体的功能，若再植术后只得到无用肢体，则无必要进行再植。若无法术前估计患者断肢功能时，不应轻易放弃再植机会。 哪些离断的肢（指）体不适合再植？ （1）患者拒绝进行再植术，再植手术前医生应与患者进行术前谈话，若患者放弃再植，应充分尊重患者的意愿。 （2）全身状况不佳者，不适合进行再植。患者全身情况差，或者合并其他脏器损伤，应权衡利弊。再植术一般手术时间长，老年人或者小孩，难以耐受，而且老年人血管脆性及血液黏滞度高，对再植肢体的成活不利；儿童血管细，对技术要求高，术后小孩配合度不高，也容易造成再植失败，因此需要谨慎考虑。 （3）有严重精神疾病，术后无法配合者，也应谨慎再植。 断肢（指）再植的手术步骤有哪些？ （1）清创 清创是预防术后感染的有效措施，直接关系着断肢（指）再植术的成败。临床为了缩短手术时间，对于完全离断的肢体常常分两组进行清创，一组负责断端近侧清创，一组负责离断肢体清创。清创过程中，除了要对创面用生理盐水进行冲洗，清除异物及污染组织外，还需要清除创面内无生机的肌肉和皮肤。判断有无生机的标准是有无血液供应。而离断肢体因血液供应被切断，应根据形态仔细辨别，重建血液供应后，还需重复检查，清除失去血液供应的组织和皮肤。同时还应仔细寻找重要的血管、神经、肌腱及肌肉的断端，做好标记。 （2）重建骨的连续性 肢体离断伤的患者骨骼通常被破坏，在修复肌腱血管前需首先进行骨折修复。骨折的部位不同，选取的骨折固定器械也各不相同。常用的有克氏针、钢板、必要时采用外固定架。为了保证神经血管可以进行无张力缝合，在进行骨折修复时常需要对骨折断端进行适度缩短，缩短时应尽量为接骨创造良好条件。 （3）肌腱、肌肉修复 对于断端整齐的肌腱和肌肉应尽量争取早期缝合。缝合肌肉时注意断端止血，以免止血不彻底而形成血肿，影响肢体成活及肌肉愈合。原则上应早期缝合断端所有离断的伸屈肌腱，但对于功能影响不大的肌腱可不缝合，以免增加术后肌腱粘连的机会。功能重要的肌腱应尽量早期缝合，以保证再植术后肢体的功能恢复。 （4）神经修复 断肢再植早期应尽量一期进行神经修复，以利于肢体功能的恢复。对于挫伤或者牵拉损伤严重的神经，因难以判断损伤的范围，确定神经的切除长度，故不建议早期缝合。常采用钢丝或者丝线固定两断端，待二期修复。 （5）血管吻合 恢复良好的血液循环是再植肢体获得成活的关键。必须高质量、快速接通足够数量的静脉和动脉，既保证有足够量的动脉供血，又能维持相同数量的静脉回流，使动脉供血与静脉回流达到平衡，否则会导致血运障碍，影响肢体的成活。在血管修复前，应注意血管的清创、血管吻合的比例、血管痉挛的处理、血管深部软组织床的修复。 （6）创面闭合 早期皮肤覆盖闭合创面是预防感染、减少瘢痕，并为后期修复手术创造条件的主要措施。如忽视皮肤覆盖，则有可能导致再植肢体坏死。所以再植手术时，应争取一期皮肤缝合。 （二）断肢（指