上海市公共场所卫生行政许可申请表（补发）.docVIP

附件7 编号： 上海市公共场所卫生行政许可申请表 （补发） 名 称 地 址 电 话 邮 编 填表日期 年 月 日  填表说明 1．申请表请用A4纸打印，或使用钢笔、水笔填写，填写内容应完整、清晰、准确，请勿涂改。 2．申请表中的单位名称、法定代表人（负责人）、经营场所地址、经营项目、卫生许可证号应与《上海市公共场所卫生许可证》上载明的内容一致。 上海市公共场所卫生行政许可申请表（补发） 单位名称 法定代表人（负责人） 经营场所地址 经营项目 卫生许可证号 经办人 姓名 身份证号码 联系电话（手机） 申请补发理由： 申请人（印章）： 年 月 日  委托书 ： 兹委托 （身份证号码： ）到贵机关办理本单位公共场所卫生行政许可，并全权处理相关事项。委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日。 委托人： （单位盖章） 年 月 日