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病历书写基本规范考试题及答案 单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（ ） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ ） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 18、首次病程记录的时间要精确到（ ） A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻 19、有床诊疗操作记录应在造作完成（ ）后书写。 A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻 20、科简会诊一般应在（ ）小时内完成。 A.24 B.48 C.72 D.10分钟 多选题： 1、过去病史包括下列哪几项（ ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史 2、下列哪些内容应另立专业书写（ ） A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结 E.出院小结 3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ ） A.胃大部切除 B. 胃癌手术 C. 食道癌手术 D. 患者病情较重难度大的手术 4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ ） A.一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人 E.医 院内感染的病人 5、现病史内容包括（ ） A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与 鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业 6、住院志的书写形式包括（ ） A.入院记录 B. 再次或多次入院记录 C. 24小时内入出院记录 D. 24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录 7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ） A.名称 B.型号 C.使用数量 D. 厂家 E. 地址 8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ ） A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间 9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ ） A.住院病历号 B. 诊断 C. 输血指征 D. 输血前有关检查 E. 医师签名并填写日期 10、门诊病历包含（ ） A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D. 检查报告单 E. 医学影像检查治疗 判断题： 1、医嘱内容前应空两格。 （ ） 2、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ） 3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ ） 4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 （ ） 5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写， 但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ） 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上 专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ） 7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由 患者签名的医疗文书。 （ ） 8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 （ ） 9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 （ ） 10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。 （ ） 填空题： 1、手术记录应在（ ）小时内由( )完成，特殊情况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名。 2、上级医师查房每周不少于（ ）次，组织医师首次查房记录应于