全科医师规范化培训SOAP病历(空白模板)和评分表.doc

全科医师规范化培训 SOAP病历 住培医师姓名： 总分： 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 职业： 工作单位： 编号： 就诊者主观资料（S）： 就诊者客观资料（O）： 评估（A）：  处置计划（P）： 医生签名： 接诊时间： 年 月 日 SOAP评分表 考场： 考生号： 姓名： 总分： 项目 评分标准 分值 减分 S主观资料（25分） 1.格式：按主要健康问题，注意描述 5 2.主要书写内容： （1）主诉 2 （2）主要症状描述、病情演变 5 （3）诊疗经过及结果 3 （4）相关病史 3 （5）家族史 2 （6）生活方式、心理及社会因素 5 O客观检查（15分） 1.体检的结果 8 2.实验室检查及辅助检查等 5 3.相关心理测验等其他评估 2 A评价（25分） 1.主要诊断 8 2.存在的危险因素与健康问题 10 3.并发症或其他临床情况 4 4.患者的依从性 2 5.家庭可利用的资源 1 P处置计划（35分） 1.进一步诊察计划 2.治疗计划： 6 （1）药物治疗及相关问题 10 （2）非药物治疗-行为干预计划，饮食、运动等健康教育指导、注意事项等。 15 3.随诊要求。 4 合计 100 考官签字： 日期： 年 月 日