WS_T 500.44-2016电子病历共享文档规范第44部分：住院病程记录抢救记录.pdf

ICS 11.020C 07wS中华人民共和国卫生行业标准WS/T 500.44--2016电子病历共享文档规范抢救记录第44部分：住院病程记录Specification for sharing document of electronic medical record-Part 44 : Inpatient progress note--Rescue record2017-02-01实施2016-08-23 发布发布中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 WS/T 500.44--2016目次前言范围12规范性引用文件术语和缩略语3文档内容构成45文档头规范5.1文档活动类规范5.2参与者类规范品雪命5.3关联活动类规范文档体规范66.1章节构成6.2诊断记录章节6.3治疗计划章节6.4手术操作章节126.5实验室检查章节·附录A（资料性附录）抢救记录文档示例15 WS/T 500.44--2016前言WS/T500《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分：一第1部分：病历概要；-第 2部分：门(急)诊病历;一第 3部分:急诊留观病历;-第4部分：西药处方；一第5部分：中药处方；第6部分：检查报告；一第7部分：检验报告；第8部分：治疗记录；第9部分：一般手术记录；第10部分：麻醉术前访视记录；第11部分：麻醉记录；一第12部分：麻醉术后访视记录;—第13部分：输血记录；第14部分：待产记录；一-第15部分：阴道分娩记录；！-第16部分：剖宫产记录；——第 17部分：一般护理记录；一-第18部分:病重(病危)护理记录；一第19部分：手术护理记录；一第20部分：生命体征测量记录；—第21部分：出人量记录；一第22部分：高值耗材使用记录；-第23部分：人院评估；第24部分：护理计划；第25部分：出院评估与指导；-第26部分：手术知情同意书；一第27部分：麻醉知情同意书；一第28部分：输血治疗同意书；一第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书；第30部分：病危（重）通知书；一第31部分：其他知情同意书；~第32部分：住院病案首页；—第 33 部分：中医住院病案首页;—第34部分：入院记录；一第35部分：24小时内人出院记录；第36部分：24小时内人院死亡记录；第 37部分：住院病程记录首次病程记录;Y WS/T 500.44--2016日常病程记录;—第38部分：住院病程记录上级医师查房记录；一第39部分：住院病程记录y疑难病例讨论记录；一第40部分：住院病程记录交接班记录；第41部分：住院病程记录-第42部分：住院病程记录转科记录；第43部分：住院病程记录阶段小结；;抢救记录；一第44部分：住院病程记录会诊记录；-第45部分：住院病程记录-第46部分：住院病程记录术前小结;术前讨论;第47部分：住院病程记录-第48部分：住院病程记录术后首次病程记录；出院记录；第49部分：住院病程记录死亡记录；第50部分：住院病程记录第 51部分：住院病程记录死亡病例讨论记录;第52部分：住院医嘱；一第53部分：出院小结。本部分为WS/T500的第44部分。本部分按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本部分起草单位：无锡市中医医院、国家卫生计生委统计信息中心、华中科技大学同济医学院。本部分主要起草人：沈崇德、童思木、申刚磊、汤学军、张黎黎、沈丽宁、向菲、徐彪。1 WS/T 500.44—-2016电子病历共享文档规范第44部分：住院病程记录　抢救记录1范围WS/T500的本部分规定了抢救记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适用于电子病历中的抢救记录的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本(包括所有的修改单)适用于本文件。WS/T482卫生信息共享文档编制规范3术语和缩略语WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件。4　文档内容构成业务文档内容构成见表1，文档示例参见附录A。表1业务文档内容构成基数文档构成信息模块1..1【文档活动类信息1..1患者信息1..1」创作者信息文档头0..1」数据录人者信息文档管理者信息1..1关联活动信息0.*1..1诊断记录章节1..1」治疗计划章节文档体1..1手术操作章节1..1实验室检查章节5文档头规范5.1文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。1 WS/T 500.44—2016表 2 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系 对应的数据元标基数元素名称说明与描述识符地域代码，CN”代表中国 realmCode1..1文档注册模型，缺省值：@ro0t一2.16.840.1.113883.1.3， type