各类护理评估表的应用.pptx

各类护理评估的应用医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）010203日常生活活动能力评估（Barthel法）血管分级评估跌倒评估量表060504疼痛护理评估导管滑脱危险评估压疮危险评估（Norton）医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）01日常生活活动能力评估（Barthel法）日常生活活动能力评估目 的 对确定患者能否独立及独力的程度、判定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。日常生活活动能力评估2019评估对象评估时间及原则：分级标准所有新（转）入、手术后伤病员根据伤病员病情变化及专科特点随时评估，无病情变化时每一周评估一次完全自理60；部分协助60～41依赖40日常生活活动能力的评定（Barthel指数分级法）日常活动项目自理部分自理与帮助大多数帮助依赖进食10500洗澡5000修饰：洗脸、刷牙、刮脸、梳头5000穿衣（包括系鞋带）10500控制大便10500控制小便10500用侧：包括拭净，整理衣裤，冲水10500床椅转移151050平地行走45米151050上下楼梯1050060分完全自理；60-41分，有功能障碍，部分协助；40分，有照顾依赖或完全依赖。医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）02血管分级评估血管分级评估目 的 确定穿刺难度系数，指定穿刺操作人员， 选择合适的穿刺工具，合理利用血管，提高 穿刺成功率，减少并发症，做好静脉输液的 穿刺管理血管分级评估评估对象：所有静脉治疗的伤病员评估后处理原则：1、0-1级2、2级3、3级评估时间：根据伤病员静脉治疗情况随时评估，治疗期间每周复评。血管分级评估后处理原则0-1级：静脉治疗由护士执行2级：处理原则静脉治疗根据情况由护师执行或在护师指导下由护士执行3级：由工作5年以上护师执行或请示科室静脉小组组长，根据患者病情选择中心动脉导管穿刺、PICC等穿刺工具浅静脉血管评估表评估内容0级1级2级3级成人部位手、足背皮下表浅粗静脉，前臂、腕部粗静脉手、足背皮下表浅中小静脉，前臂、腕部中静脉手、足背不清楚小静脉，指尖小静脉其他特殊部位不清晰小血管充盈静脉血管明显凸起于皮肤表面，其张力较大皮下见静脉血管略凸出皮肤浅静脉不充盈静脉塌陷脱水、休克等固定固定的粗静脉滑动中静脉滑动小静脉滑动细静脉触摸能摸到粗直静脉能摸到中小静脉能隐约触摸到静脉静脉触摸不清弹性柔软有弹性血管无发硬，部分血管变硬血管无发硬部分血管变硬血管变硬、静脉炎小儿手、足背皮下较充盈清晰静脉头额、颞部较清晰静脉头额、颞部不明显静脉不明显静脉医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）03跌倒评估量表（Morse）Morse跌倒评估量表跌倒（Falls）：是指突发、不自主、非故意的体位变，倒在地上或更低的平面按照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》对“跌倒” 的分类：跌倒包括：1）从一个平面至另一个平面的跌落2）同一平面的跌倒跌倒不包括：被别人加害或者故意自害坠床Morse跌倒评估量表目 的 助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预措施，降低跌倒发生率。Morse跌倒评估量表评估对象：所有的住院伤病员分级标准：评分≥45有跌倒风险；＜45分跌倒无风险。得分越高，表示跌倒风险越大，总分125分。评估时间：根据伤病员病情变化及专科情况随时评估，病情稳定每周复评。Morse跌倒评估量表项目无有 跌倒史025 超过一个医学诊断015 行走辅助卧床休息、由护士照顾或不需要使用辅助工具：0使用拐杖、手杖、助行器：15扶靠家具行走：30静脉输液治疗020 步态正常或卧床休息不能活动：0双下肢虚弱乏力：10残疾或功能障碍：20认知状态正常或能量力而行：0认知障碍：15 说明：总分125分，评分≥45分确定为有跌到风险，＜45分为无跌到风险。得分越高，表示跌倒风险越大Morse跌倒评估量表护理措施：①床头悬挂防跌倒警示标识；入院时向患者、家属、陪护介绍病室环境及安全设施；指导使用呼叫铃、勿跨越床栏下床；告知患者穿着合适的鞋及衣裤，活动时有人陪伴；确保病室内、浴室内灯光明亮及地板干燥；清除病房、床旁及通道障碍物；将便器、助行器等摆放在患者容易取用的位置；按医嘱留陪护一名，在夜间将陪人床紧邻患者床栏放置；告知患者有护士、家属、陪护协助下方可下床活动；加强床上生活护理，协助擦浴、进餐、床上洗发及二便处理，加强肌肉训练；指导患者渐进坐起、下床的方法，避免突然体位变化造成晕厥；②使用平车（轮椅）外出检查的患者应加上安全带及床栏。③病房物品损坏（床栏、呼叫铃、座椅等）及时维修。④其他：医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）04压疮危险评估(Norton)Norton压疮危险评估目 的 分辨压疮好发人群，采取干预措施，降低住院病人压疮发生率。Norton压疮危险评估评估对象：分级标准：评估时间：9-1