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胆道肿瘤诊治指南 黔西南州人民医院 普外二 刘宇 胆道良性肿瘤 发病率 胆囊良性肿瘤少见，占胆道手术的0.004-8.5%，多见于中年女性，占70-80%，其中约30-40%的患者伴有胆囊炎、胆石症。肝外胆管的良性肿瘤罕见，多见于中老年，男女的发病率几乎相等。部位依次为胆总管、Vater壶腹、胆囊管、肝总管。? 胆囊病变有一个影像学上的名词，称为胆囊息肉样病变或胆囊隆起性病变，表现为突入胆囊腔内的局限性肿块，临床上并不少见。随着B超等影像学检查的普及而逐渐增多，它包括多种良性病变和早期的恶性病变，在鉴别诊断和治疗上均存在一些问题。按其病变性质可分为5类：1.胆固醇性息肉。2.炎症性息肉。3.腺瘤性息肉。4.腺肌瘤。5.其他。临床上最多见的为胆固醇性息肉，可达50%。具有意义的是腺瘤性息肉，多为单发，1/3的病人为多发，目前认为此类病患有潜在的恶变倾向，有少数病人其实就是早期的胆囊癌，有人报告占6%。 胆囊息肉样病变 病理 胆囊以腺瘤和乳头状瘤多见、瘤体质软，上皮源性肿瘤恶变为胆囊原位癌的发生率为6-22%，特别是瘤体直径1cm时更具有恶变倾向。胆管以源于上皮的乳头状瘤最多见，其次为腺瘤、常为单发，亦可多发，质软，广基或带蒂。? 间质来源：血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、肌母细胞瘤、纤维瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、、错钩瘤、粘液瘤及黄色瘤等，很少见。? 临床表现 胆囊良性肿瘤多无症状，常在B超检查时才被发现。有症状者都与慢性胆囊炎、胆石症相似，主要表现为上腹部不适、疼痛。? 胆管良性肿瘤主要表现为胆道梗阻症状，约有90%患者出现梗阻性黄疸，有腹痛或绞痛病史者占80%。由于梗阻而常伴有继发性感染，表现为寒战、发热、恶心、呕吐，患者常有胃纳减退，亦有发生胆道出血者。 诊断 B超、肝功能检查为首选的初步检查，B超和CT检查可显示胆囊内肿块或扩张的胆管腔内占位，增强后有强化。ERCP和PTC对胆道梗阻部位有定位诊断价值，但仅靠影像学检查难以与胆管癌区别，甚至手术中亦难以确诊病变性质，而只能依靠冰冻切片检查。 治疗 手术切除是胆道良性肿瘤的主要治疗方法，其它治疗方法只有在肿瘤不能切除时偶尔采用，如胆道转流手术和胆道内支架等。? 胆囊良性肿瘤的唯一治疗方法是胆囊切除。对于胆囊息肉样病变，其病变大小与良恶性有一定的关系，直径在10mm以下者多为良性病变，11-15mm者为良恶性病变均可，15mm以上者多为恶性病变，因此对直径〉10mm以上者的息肉应积极予以手术治疗。但息肉的大小并非绝对，少数甚至3mm或5mm的无症状腺瘤已有癌变，其他需要考虑的因素有：有临床症状，年龄〉50岁，合并胆囊结石，随访中息肉逐渐增大，息肉为多发，符合这些条件之一者应手术治疗。对切除的胆囊标本应剖开仔细检查，可疑者立即送病理。一旦证实为癌，应立即将胆囊床纤维组织，胆囊三角区的肝十二指肠韧带内脂肪淋巴组织切除。 治疗 胆管良性肿瘤的常用手术治疗方法是胆管局部切除和胆管断端对端吻合术，外加“T”管支架。如对端吻合有困难，则行胆管空肠Roux-Y吻合术或胆管十二指肠吻合术。位于壶腹部者，可切开oddi氏括约肌行肿瘤局部切除术。当肿瘤位于胆管胰腺段内时，则只能行胰十二指肠切除术，如病理上能确诊为良行，亦可旷置肿瘤，行胆肠吻合以解除黄疸。? 胆管良性肿瘤局部切除后的复发率较高，Burhan收集88例胆管良性肿瘤，局切后局部复发率为22%；另外胆管乳头状瘤和腺瘤有癌变倾向，因此对胆管良性肿瘤应采取积极的态度。? 胆道恶性肿瘤 发病率 胆囊癌是胆系恶性肿瘤中最常见的肿瘤，近年来其发病率上升较快，占全部尸解的0.2～1%，恶性肿瘤尸解2～5%，占胆道手术的0.81～3.3%。好发于中老年，据统计50岁以上的发病率为5～8%，50岁以下仅为0.3～0.7%，多见于女性，男：女为1:2～5。? 胆管癌是指来源于肝内外胆管的恶性肿瘤。分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，但一般所指的胆管癌为肝外胆管癌，是指从左右肝管至胆总管下端的癌肿。? 胆管癌占尸解的0.26%，肿瘤尸解的2%，约占胆道手术的0.5%，多见于50～70岁中老年人，男：女为1.3～1.5:1。 病因 胆囊炎、胆石症??胆囊癌患者的80-90%伴有胆结石，一般认为胆结石引起的慢性感染长期刺激胆囊上皮使之增生和癌变。有报道胆结石的大小与胆囊癌发生的几率呈正相关。亦有报道慢性胆囊炎伴有胆囊壁钙化者其癌变率达12.5-61%。? 胆汁中的致癌因子???有人将少量甲基胆蒽（methylcholanthrene），植入6只猫的胆囊内，结果有5只猫诱发了胆囊癌。胆汁中的胆固醇和胆酸盐，在梭形芽孢杆菌等厌氧菌作用下，可将其演变成化学结构与甲基胆嗯相似的化学物质，故认为胆汁中含有的这些致癌因子与胆囊癌的发生有关。? 病因 其它??有