蛛网膜穿破后头痛硬膜穿破后头痛PDPHA.ppt

硬膜穿破后头痛 （ PDPHA ） 病例介绍 患者，女，36岁 诊断：孕足月，中央型前置胎盘 手术：剖宫产术 术前常规检查：无特殊 既往史：无殊 身高：165cm，体重：70kg 手术日期：2016/10/21 麻醉和手术过程 10AM入OR：心电监护，左桡动脉有创监测 开放外周和右颈内静脉 右侧卧位，L2-3间隙行腰硬联合麻醉 硬膜外穿刺过程中有一明显的突破感，玻璃注射器内见脑脊液回出，立即退针。 再次硬膜外穿刺顺利，置入腰麻针后回抽见脑脊液，给予0.5%罗哌卡因（脑脊液稀释）10mg后退出腰麻针，硬膜外向头端留置导管4cm。 术中生命体征平稳，手术时间76min 出血量400ml，尿量250ml 补液：晶体1250ml+胶体500ml 术毕硬膜外腔填充琥珀酰明胶40ml后拔除硬膜外导管 嘱患者去枕平卧24小时 告知产科医师每日增加补液量1000ml 患者于术日下午急性出血1500ml，急诊行DSA栓塞术，出血控制。 手术后第三日起床后出现剧烈头痛，产科请麻醉科会诊。 会诊时发现患者头痛症状以两侧前额和枕部明显，并向颈部放射。坐位时加重，平卧后能明显缓解。 术后病程发展 问题： 诊断？PDPHA的定义？ 机制？ EA操作中误穿破硬膜需要担心患者发生头痛吗？ PDPHA的高危因素有哪些？ 如何治疗？ EBP真的有用吗？是不是有并发症？ 如何预防？是否选择鞘内置管？ 硬膜穿破后头痛的定义 PDPHA：Post-dural Puncture Headache 国际头痛协会对PDPHA的定义是腰穿后七天内出现头痛，并且在穿刺后14天内消失。直立后头痛在15min内出现，再次平卧后30min头痛消失或缓解，两边都出现，也会出现在颈肩部。 出现时间： 症状延迟出现，最早1天、最晚7天发生，一般为12～48小时，很少超过5天。70%患者在7天后缓解。90%在6个月内缓解或恢复。 硬膜穿破后头痛的临床表现 头痛特点 坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后30分钟内头痛减轻。 头痛为双侧性，可为前额痛或枕后头痛或两者兼有，极少累及颞部疼痛。 其它症状 前庭症状（恶心、呕吐、头晕） 耳蜗症状（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣） 视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难） 骨骼肌症状（颈部强直、肩痛） 脊麻近年来逐渐下降，非产科患者为1%或以下，产科患者为1.7%。 硬膜外麻醉硬膜损伤的发生率在非产科患者小于0.5%，而在产科患者为1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超过52%的患者出现头痛。 PDPHA的发生率 对志愿者的一项研究表明，脑脊液外漏超过10%即可造成头痛。 中枢神经系统的脑脊液量约为150ml，80%位于颅内，20%在椎管内，CSF的产生速度为20ml/L。 脑脊液持续泄漏超过生成速度，引起的颅内脑脊液压力降低和继发于颅内压降低的代偿性脑血管扩张，以及敏感组织受牵拉。 PDPHA的发生机制 视觉障碍可能与眼球的运动神经（第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ对颅神经）暂时麻痹而导致眼外肌出现功能障碍有关。 听力损害主要发生在低频范围，是由于脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降，传导至内耳打破了内耳内外淋巴液压力的平衡。 PDPHA的危险因素 患者因素 最重要年龄，年轻人发病率高 其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往有硬膜穿破后头痛病史 低体重指数的年轻女性发生硬膜穿破后头痛的风险最大 操作因素 最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针尖较切割型针尖发病率低 其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺次数增加时发病率高 等待自行缓解 许多PDPHA，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行缓解 药物治疗 药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常用咖啡因250mg静脉,或300mg口服，需反复给药口服醋氮酰胺（Diamox）250毫克，每日3次，连续3日；  硬膜外腔充填法 （EBP） 最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达90%以上，如无效可重复一次 方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血10～20ml 一般于硬膜穿破后36～48小时应用，其应用要慎重，不建议预防性应用此方法。 注射时如发生后背疼痛应停止注射 硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者 PDPHA的治疗 EBP的几点补充说明 并发症：背痛和心动过缓 可用于HIV阳性的病人，无明显副作用 发热时必须禁止，待感染控制后可行 EBP并不是再次硬膜外麻醉的禁忌症 48hr内使用，复发率高；72hr内使用，失败 率高 不推荐预防性使用