残疾人康复服务档案.doc

编号： 残疾人康复服务档案 （2023—2023年） 姓名 广东省 省 深圳市 地、市 区、县（市） 街道、乡镇 小区、村 全国残疾人康复工作办公室编制 目 录 使用阐明 康复需求调查表 康复服务记录 康复服务评估 使 用 说 明 残疾人“人人享有康复服务”，既是我国政府提出的奋斗目的，也是残疾人的迫切需求。在基层使用统一规范、适合各类残疾人的康复服务档案，是掌握残疾人康复需求，提供有针对性服务，保证康复质量的关键环节，也是科学推进小区康复工作的重要措施之一。根据中国残疾人“人人享有康复服务”评价指标体系的规定，各地应为有康复需求的残疾人普遍建立康复服务档案。为此，全国残疾人康复工作办公室组织有关组员单位和中国残疾人康复协会有关专家，并征求了地方意见，编制了“残疾人康复服务档案”（2023年-2023年）。该档案包括：康复需求调查表、康复服务记录、康复服务评估三个部分，现就使用及填写措施阐明如下： 一、康复需求调查表 此表由小区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填写，保留在小区居民委员会、村民委员会或委托的小区康复站。其内容包括残疾人及其家庭的基本状况和各类残疾人的基本康复需求。填写人员根据残疾人的实际状况在对应的□中划√或填写文字。“其他需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。 二、康复服务记录 康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。“服务状况”重要填写提供服务的项目、方式、康复进展状况及下一步康复服务计划等。服务人员于每次服务后签名，并交回小区居民委员会、村民委员会或委托的小区康复站。 三、康复服务评估 康复服务评估于每年第四季度进行。内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务提议”三方面。“残疾人康复服务满意程度”由残疾人或其监护人在对应□划√并签名；“服务效果评估”和“下年度康复服务提议”由评估负责人分别在对应□划√和文字描述；评估后由评估负责人签名并交回小区居民委员会、村民委员会或委托的小区康复站。 康复需求调查表 姓 名 　 性 别 □男 □女 出生日期 年 月 日 民族 　 身份证号 　 联络 　 残疾证号 　 监护人姓名 　 与残疾人关 系 □配偶 □父母 □兄弟姐妹 □祖父母 □邻里 □其他 家庭人口 　 其中与本人共同生活、居住的组员： 人 家庭年收入 　 元 户籍所在地 区 街道 小区 家 庭住 址 区 街道 小区 婚姻状况 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 职 业 □就业 □未就业 □务农 □退休 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中（专） □大学（专） □大学以上 重要生活来 源 □个人所得 □家庭供养 □不定期社会救济 □享有最低生活保障 □享有五保供养（农村） □社会供养 医疗保障情 况 □享有城镇职工基本医疗保险 □享有农村合作医疗 □得到医疗、康复救济 □有其他医疗保险 □费用完全自理 生活自理程 度 □完全自理 □需他人部分协助 □完全依赖他人协助 致残原因 致残原因：□遗传 □先天 □疾病 □药物中毒 □创伤或意外损伤  □有害环境 □原因不明 □围产期原因 接受热辐射（桑拿、睡热炕等） □噪声 □其他 致残时间： 年 月（精神病初次发病时间： 年 月） 个人康复愿 望 □受到护理照顾 □可以户外活动 □看书看报看电视 □上学 □获得工作 □学习技能 □生活快乐 □受到安养 □得到经济资助 □ 重要残疾 □视力 （□盲 □低视力） □听力 □言语 （□失语 □发音障碍 □其他） □肢体 （□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截/缺肢 □儿麻后遗症 □关节疾患 □畸形 □其他） □智力 □精神 （□孤单症 □精神分裂症 □其他） 残疾等级 □一级 □二级 □三级 □四级 □未评估 填表阐明：由调查员或医生问询后填写，在选择项目前的□内打√。 康复需求 康复医疗 □医疗诊断 □残疾评估 □白内障复明手术 □人工耳蜗植入 □肢体矫治手术 □理疗 □老式医疗 □医疗、康复护理 □精神病服药 □家庭病床 □住院 □转诊 功能训练 视 力：□盲人定向行走训练 □平常生活技能训练 □社会适应训练 □低