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门诊患者健康促进评估单
某某人民医院门诊患者健康需求评估单
主诊医师初步诊断评估日期
一、患者基本信息
姓名： 年龄： 性别： 职业： 联系方式：
1. 您的文化程度是：
初中以下（ ） 高中（ ） 大学以上（ ）
2. 您的婚姻状况是：
未婚（ ） 已婚（ ） 离异（ ） 丧偶（ ）
3. 您的营养状况是：
正常（ ） 偏胖（ ） 偏瘦（ ）
4. 您的吸烟状况是：
无（ ） 有（ ） 年数（ ） 数量（ ）
5. 您的饮酒状况是：
无（ ） 有（ ） 年数（ ） 数量（ ）
6. 您的经济状况是：
好（ ）
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