急诊科降低急诊危重症患者院内转运不良事件发生率根本原因分析鱼骨图柏拉图对策拟定.ppt

* 你我携手 健康共守 现状把握 3 查检结果 三 你我携手 健康共守 解析 原因分析（头脑风暴法） 环境 病情变化快 保护用具 未及时检修 未及时报修 未定点放置 转运工具 评估单 缺少急救药品 评估者与转运者不是同一个人 评估错误 药物余量未评估 评估单无导管内容 导管评估 未评估 评估单项目不全 评估单无余量内容 堵塞、受压 引流通畅 固定不妥善 其他评估 嘈杂 病人、家属多 被干扰 转运路线 路线长 路标未及时更新 转运时间预估不足 患者及家属 昏迷患者没有家属 导管种类多 焦急 护士 责任心不强 太过焦急 评估时间 不够 医生 重视程度不够 催促 没有系统培训 年资低 年资低 工作量大 人力不足 烦躁 人 材料 方法 设备 为什么转运前评估不全面？ 负责人：XX XX 时 间：XX.08.04-08.24 你我携手 健康共守 解析 原因分析（头脑风暴法） 依从性差 缺少相关培训 患者及家属 工勤 等候时间过长 故障 电梯 路线 保养维护 保护用具 未及时检修 未及时报修 使用方法粗暴 约束带使用不规范 未选择合适的转运工具 平车轮子坏 急救仪器 家属宣教不到位 家属焦急 患者安置体位不当 没有专人负责转运 护士 责任心不强 准备物品不全 时间紧迫 准备药品不全 医生 重视程度不够 医生少 未规划路线 盐水架高度不够 转运工具 供氧设施单一 氧气中断 药品 无专用急救箱 微量泵无储备电源 缺少吸引器 缺少转运监护仪 仪器故障 仪器未定点放置 安全意识薄弱 缺乏关爱意识 缺乏转运相关知识 转运路线不熟悉 路标不清晰 携带品种单一 未携带 数量少 老化 导管 堵塞、受压 引流通畅 固定不妥善 护栏损坏 输液工具 数量少 老化、陈旧 盐水架高度不够 不牢固 人 环境 环境 材料 负责人：XX XX 时 间：XX.08.04-08.24 为什么转运前准备不足？ 你我携手 健康共守 解析 原因分析（头脑风暴法） 推行方法不佳 患者及家属 工勤 转运仪器 电极片脱落 储备电源不足 使用不当 未选择合适的转运工具 工具老化 约束 病情变化快 家属不配合 患者安置体位不当 护士 未站在头侧 年资低 缺乏疾病相关知识 专业技能不熟练 医生 重视程度不够 年资小 推行速度过快 转运工具数量不足 转运工具 氧气中断未及时发现 导管 堵塞、受压 途中仪器故障 放置不妥善 约束方法未掌握 病情掌握不全面 对观察内容不知晓 对风险无预警性 固定不妥善 转运评估单 对观察内容没有要求 引流不畅 被子遮挡 袖带松脱 无转运专用通道 未交待观察要点 干扰 缺少转运监护仪 未携带 约束不牢固 约束无效 工具陈旧 转运人员无相关资质要求 路途颠簸 环境 人 材料 设备 负责人：XX XX 时 间：XX.08.04-08.24 为什么转运途中观察不到位？ 你我携手 健康共守 解析 真因验证（三现调查） 问题 真因 对策方案 评价 总分 采行 提案人 实施时间 负责者 对策编号 可行性 经济性 圈能力 评估患者不全 护士转运前评估不全面 完善转运评估单 44 40 37 121 √ XX 08.29-09.11 XX 1 双人核对导管种类、固定、衔接等情况 38 41 39 118 √ XX 08.29-09.11 XX 2 转运前评估药液余量可否维持 43 41 38 122 √ XX 08.29-09.11 XX 3 转运前准备不足 急救药品、物品配备不足 建立急救转运箱，专人负责 41 36 35 112 √ XX 09.12-09.25 XX 4 配备麻醉、镇静药 21 37 40 98 × XX 　 　 　 未定点放置、及时检修、报修 建立转运工具使用及检查规范，专人维护 34 38 37 109 √ XX 09.26-10.09 XX 5 储备电源不足 购买专用转运床、监护仪 32 19 38 89 × XX 　 　 　 供氧设施单一 制作氧流量与用氧时间对应表小卡片 35 29 33 97 √ XX 09.26-10.09 XX 6 转运中观察病情不足 保护用具使用不当 增加约束用具数量，及时调换老旧用具 39 32 41 112 √ XX 10.10-10.23 XX 7 烦躁患者要求家属协助约束 26 42 38 106 × XX 　 　 　 体位安置不当 烦躁患者及时使用镇静剂 32 38 34 104 × XX 　 　 　 烦躁、意识不清、特殊体位等患者用约束用具协助保护 36 39 35 110 √ XX 10.10-10.23 XX