半年不良事件分析讨论.docx

2017 年上半年不良事件分析讨论 时间：2017 年 8 月地点：***** 参加人员：**** 主持部门：护理部 前 言 首先感谢不良事件上报科室，是你们的及时上报让大家 了解发生在我们身边的不良事件，能够信息共享。并从这些 不良事件中吸取经验教训，发现潜在的不安全因素，发现护理安全系统存在的不足，以免重蹈覆撤。共同讨论有针对性， 切实有效的整改措施。 名称例 名称 例 次 发 生 科室 发 生 事件/后果 处理效 分级 果 时间 不良治疗 3 **科 Q6h 口服，夜间漏执行 1 次 好 Ⅲ 级 （用药错 22:30 误 与 查 对） 医嘱：Q12h 肌注地塞米松，护士 好 Ⅲ 级 1:40 将时间看错，提前 10 小时执行 医嘱：口服药硝苯地平Q6h，护士 好 Ⅲ 级 21:05 执行时间为 Q8h 6 *科 输液瓶贴贴错，输液时未查对/家属 差：免 Ⅲ 级 17:50 投诉到院上 住院费 护士配第二组液体时签第三组液体 好 Ⅲ 级 10:20 /致另一名护士重复加第二组液体 21:00 17:00 两组液体混输/家属投诉到院上 差：免 Ⅲ 级 住院费 医嘱执行错误/致药物剂量没用够 好 Ⅲ 级 11:00 配置药液名与输液卡签名组数不相符/致重复加一组药液 好 Ⅲ 级 药液维生素 C 加重/家属发现 好 Ⅲ 级 10:00 不良辅助诊查 1 *科  12:00 血标本贴错标签，致一名患儿多抽一管血，另一名患儿无检验条码无法采血 好 Ⅲ 级 供应室不 1 **科 静脉包漏装一把手术刀柄 好 Ⅳ 级 良事件 14:30 医疗设备 1 *科 护士由于疏忽将血氧饱和度的线卡 好：粘 Ⅳ 级 器械 9:30 在暖箱门，将门角卡断。 贴修补 血袋标签丢失 1 **科 输血完毕后直接丢弃血袋，造成血19:30 袋丢失，标签缺失。 良：补打条码 Ⅳ 级 **科*科**科 **科 *科 **科 **科 合计 百分比 类型 科室 不良治疗（用药错误） 不良辅助诊查 职业暴露 1 *科 处理采血针时被之前放在锐器盒口 好 Ⅳ 级 （ 针 刺 10:00 的针刺伤 伤） 3 6 0 0 9 65% 0 1 0 0 1 7% 供应室不良事件 0 0 0 1 1 7% 医疗设备器械 0 1 0 0 1 7% 血袋标签丢失 1 0 0 0 1 7% 职业暴露（针刺伤） 0 1 0 0 1 7% 合计 4 9 0 1 14 - 百分比 % % 0 % - 100% 白班交 接 夜班 白班 交 接 夜班 类型 班 护士层级 例次 百分比 时间/人 不良治疗：用药错误 不良辅助诊查 供应室不良事件 医疗设备器械 血袋标签丢失 职业暴露：针刺伤 例次 百分比 2017年1-6月护理不良事件分析1 血袋标签丢失 7% 职业暴露：针刺伤 7% 医疗设备器械 7% 供应室不良事件 7% 不良治疗：用药错误 65% 不良辅助诊查 7% 5 0 4 N0 7 50% 1 0 0 N1 6 % 1 0 0 N2 1 % 1 0 0 N3 0 0 0 0 1 - - - 1 0 0 - - - 9 0 5 - 14 - % 0 % - - 100% 2017 2017年1-6月护理不良事件分析2 夜班, 35.7% 白班 交接班夜班 白班, 64.3% 交接班, 0.0% 例次 0 1 6 7 百分比 0.0% 7.1% 42.9% 50.0% 2017年 2017年16 月护理不良事件半年分析 3 8 7 6 5 4 3 2 1 0 50.0% 次例 42.9% 6 7 护士层级 0.00% N3 7.1% 1 N2 N1 N0 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 1、科室：**科上报 4 例、*科 9 例、**科 1 例，**科 0 例。护理不良事件发生集中在工作量比较繁忙，风险及工作 难度较大的住院部， 2、等级：均限于Ⅲ、Ⅳ级（Ⅲ级：10 例，Ⅳ级：4 例），未对病人造成影响或只有轻微影响，无不良后果。 3、类别：不良治疗（用药错误与查对）9 例，占比最高： 65%，其余不良辅助诊查、供应室、医疗设备仪器、血袋丢 失、针刺伤各 1 例，合占 35%。因此护理质量安全问题集中体现在治疗操作过程中。 4、时间段：主要集中在白班（%）与夜班（%），治疗与病员最多的时段及夜间护士独立工作时段。 5、人员：相关责任人主要集中在 N0-N1 级护士，N0 级 7 起占 50%，N1 级护士 6 起占%；因此低年资低职称护士是发生护理不良事件的高发人群。 类型原因分析 类型 原因分析 整改措施 不 良 治疗 1.护士操作前未对病人进行身份识别及 1.通报批评以示警示。 查对制度； 2.开展不良事件讨论与风险分析