外科护理团队提高患者对导管固定的满意度根本原因解析柏拉图对策拟定.ppt

Copyright ? 2006 Shaoxing People’s Hospital 解 析 为 什 么 患 者 置 管 后 感 觉 不 舒 适 人 员 其 他 材 料 方 法 护 士 医 生 患 者 衣裤影响管道顺应性 易过敏 活动时引流袋无法安置 无加强固定 固定手法不正确 固定面积大 床栏升降影响管道 陪护知识缺乏 无痛意识不强 操作过程忽略管道不适 巡视不到位 未及时发现导管相关并发症 缝线过紧 知识缺乏 过敏体质 活动强度过大 活动时管道移动引起疼痛 固定过紧 固定后张力高顺应性差 系统图一： 解 析 未制定质量标准 自查力度不够 为 什 么 导 管 固 定 不 安 全 人 员 其 他 材 料 方 法 护 士 医 生 患 者 固定材料粘性差 引流装置无处安置 无统一的固定方法 护士挤压方法不到位 无标准化固定流程 宣教方法单一 导管固定不牢固 无 质 控 安全意识不强 观察不到位 宣教不到位 交接班不到位 人力不足 知识缺乏 时间久，缝线脱落 知识缺乏 依从性差 自我控制能力差 缺乏发现隐患能力 主动性不强 宣教时机未选择合适 无宣教效果评价 缺乏个体化宣教 床头交接班流于形式 无导管交接流程 无统一培训 学习不主动 无专项培训 系统图二： 解 析 固定材料粘性差 引流装置无处安置 为 什 么 导 管 固 定 不 安 全 人 员 其 他 材 料 方 法 护 士 医 生 患 者 无统一的固定方法 护士挤压方法不到位 无标准化固定流程 宣教方法单一 导管固定不牢固 无 质 控 安全意识不强 观察不到位 宣教不到位 交接班不到位 人力不足 知识缺乏 时间久，缝线脱落 知识缺乏 依从性差 自我控制能力差 未制定质量标准 自查力度不够 缺乏发现隐患能力 主动性不强 宣教时机未选择合适 无宣教效果评价 缺乏个体化宣教 床头交接班流于形式 无导管交接流程 无统一培训 学习不主动 无专项培训 系统图二： 解 析 为 什 么 导 管 固 定 不 规 范 人 员 其 他 材 料 方 法 护 士 医 生 患 者 固定材料选择不一致 无合适的引流安置装置 固定方法不统一 宣教材料缺乏 未进行专项质控 未制定固定流程 培训方法单一 无模拟操作 缺乏个体化指导 导管固定未标准化 活动时引流装置安置不一 导管固定方法陈旧 缝线方法不一 思想上不重视 观念陈旧 宣教内容不规范 宣教形式单一 宣教时机不恰当 人力不足 执行力不强 知识缺乏 缺乏导管护理新知识 学习积极性不高 缺乏培训 系统图三： 解 析 为 什 么 导 管 固 定 不 规 范 人 员 其 他 材 料 方 法 护 士 医 生 患 者 固定材料选择不一致 无合适的引流安置装置 固定方法不统一 宣教材料缺乏 未进行专项质控 未制定固定流程 培训方法单一 无模拟操作 缺乏个体化指导 导管固定未标准化 活动时引流装置安置不一 导管固定方法陈旧 缝线方法不一 思想上不重视 观念陈旧 宣教内容不规范 宣教形式单一 宣教时机不恰当 人力不足 执行力不强 知识缺乏 缺乏导管护理新知识 学习积极性不高 缺乏培训 系统图三： 真因验证 注：根据80/20法则，我们将导管固定不牢固、固定材料粘性差、患者知识缺乏这 3项所占的80.21%作为导管固定不安全的真因。 导管固定不安全真因调查汇总表 导管固定不安全之柏拉图 项 目 发生 次数 百分比 （%） 累计 百分比（%） 导管固定不牢固 78 40.63 40.63 固定材料粘性差 44 22.91 63.54 患者知识缺乏 32 16.67 80.21 无宣教效果评价 18 9.38 89.59 无统一的固定方法 10 5.20 94.79 引流装置无处安置 7 3.65 98.44 无统一培训 1 0.52 98.96 无标准化固定流程 1 0.52 99.48 护士挤压方法不到位 1 0.52 100 合计 192 100 XX年4月14日—XX年4月20日，向四个科室的全体护士发放问卷调查表，根据调查表要求进行圈定，收回问卷调查表96份，并进行统计、分析。 制图人：XX XX.04.22 条 真因验证 注：根据80/20法则，我们将衣裤影响管道顺应性、活动时引