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山阳县2023年滋蕙计划(大学新生)资助项目申请表
本人 情况
姓名
性别
户主 姓名
照片
民族
政治 面貌
联系 电话
身份
证号
毕业学校
录取
院校
院系专业
录取学 历层次
□本科□专科
录取院
校位置
□省内 □省外
家庭 情况
申请类 型
□脱贫户家庭学生 □脱贫不稳定家庭学生 □边缘易致贫家庭学生
□特困供养学生 □突发困难户学生 □孤残学生
□最低生活保障家庭学生 □烈士子女 □其他
人均年
收入
收入来源
家庭
住址
镇 村 组
学生本人农
信社银行卡
号
申请理由:
申请人签名: 年 月 日
学生承诺:
我郑重承诺就读已录取院校,做到中途不退学, 申请理由属实。如若违反,将自动放弃本次资 助并全额退回资助金。 (退款联系电话: 0914-2090835)
承 诺 人 : 年 月 日
村(社区)或毕业学校初审意见(或附贫困证明
相关材料):
经办人签名: (公章)
年 月 日
县科教局(县资助中心)评审意见及公示结果:
审核结果:
(公章)
年 月 日
附:1、录取通知书复印件;2、本人身份证和信合银行卡复印件(注明持卡人姓
名);3、高中毕业证复印件。
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