WS 329-2011麻醉记录单.pdf

ICS 11. 020C 05WS中华人民共和国卫生行业标准WS 329—2011麻醉记录单Standard for anesthesia record2011-12-01实施2011-07-01发布中华人民共和国卫生部发布 WS 329—2011前言本标准中除第4章、5.1、5.2、、 为推荐性条款外，其余均为强制性条款。本标由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。本标准由中华人民共和国卫生部批准。本标准按照 GB/T 1.12009给出的规则起草。本标准起草单位：中国医学科学院北京协和医院、上海交通大学附属瑞金医院、四川大学华西医院、华中科技大学附属协和医院、中国人民解放军总医院、北京三博脑科医院、首都医科大学附属同仁医院、中南大学湘雅医院、中山大学附属第一医院、北京大学第一医院、中国医科大学附属第一医院。本标准主要起草人：黄宇光、于布为、裴丽坚、刘进、姚尚龙、米卫东、王保国、李天佐、郭曲练、黄文起、王东信、王俊科、赵晶、王怡、王玲、徐仲煌、朱斌、朱波、龚亚红。 WS 329--2011麻醉记录单1范围本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本(包括所有的修改单)适用于本文件。国际单位制及其应用（ISO1000)GB 3100EGB 3101 7有关量、单位和符号的一般原则(ISO 31-0)GB3102量和单位[ISO31]DA/T11-1994文件用纸耐久性测试法DA/T 16一1995档案字迹材料耐久性测试法WS HRC00.03·住院病案首页基本数据集3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3. 1病历medical record医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历。3.2麻醉记录 anesthesia record麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。4麻醉记录用纸耐久性的技术要求麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T11-1994中对一般耐久纸的技术要求5麻醉记录书写要求5.1宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。5.2书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合 DA/T 16一1995。5.3应当使用中文简体，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5.4麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.5当手术超过5 h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。附页中的术前情况、手术方式、1 WS 329—2011手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。5.6麻醉记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.7上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的麻醉记录的责任。麻醉记录由相应麻醉医师签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的麻醉记录，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修麻醉医师由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写麻醉记录。5.8打印的麻醉记录是指应用字处理软件编辑生成并打印的麻醉记录（如Word文档、WPS文档等）。打印的麻醉记录应当按照本标准的内容要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印的麻醉记录应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印的麻醉记录在编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录人打印并签名的麻醉记录不得修改。5.9电子病历中麻醉记录部分的内容要求同下文,其余关于电子的病历的管理及规范电子病历的使用等应符合卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医改发[2010]24号）的有关规定。6麻醉记录内容要求麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容应包括患者一般信息、术前情况、术中情况、离室信息。6.1患者一般信息麻醉记录中患者的一般信息应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、页码。6.1.1姓名麻醉记录中的患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。6.1.2性别麻醉记录中的患者性别应与病历首贡内容中的性别一致。6.1.3年龄麻醉记录中的年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示;此后均精确到周岁(满）。示例：通过患者身份证，提