结核病诊疗指南.docx

2- 结核病 【诊断与鉴别诊断】 （一）诊断依据和方法 1.病史和临床表现凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性:①反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗炎治疗3~4周仍无改善;②痰中带血或咯血;③长期低热或所谓“发热待查”；④体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音;⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫功能低下疾病或接受糖激素和免疫抑制剂治疗者;⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应性表现;⑦有渗出性胸膜炎、肛痿、长期淋巴结肿大既往史以及有家庭开放性肺结核密切接触史者。 2.痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。涂片抗酸染色镜检快速简便，在我国非结核分枝杆菌尚属少数，抗酸杆菌阳性肺结核诊断即基本成立。除非已经化疗的病例偶可出现涂片阳性培养阴性，在未治疗的肺结核患者痰菌培养的敏感性和特异性均高于涂片检查，涂片阴性或诊断有疑问时培养尤其重要。 3.影像学检查X线影像取决于病变类型和性质。原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。继发性肺结核的X线表现复杂多变，或云絮片状,或斑点（片）结节状，干酪性病变密度偏高而不均匀，常有透亮区或空洞形成。胸部CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。X线影像对于诊断肠道结核、泌尿系统结核、生殖系统结核以及骨关节结核亦具重要价值。 4.特异性结核抗原多肽刺激后的全血或细胞IFN-了测定 相较于结核分枝杆菌素试验，近年来 在临床上应用更多的是以T细胞为基础的十干扰素释放试验（interferon gamma release assays, IGRAs）,比结核菌素试验有更高的敏感性与特异性。其原理是被结核分枝杆菌抗原刺激而致敏的T细胞,再遇到同类抗原时能产生十干扰素，对分离的全血或单个核细胞在特异性抗原刺激后产生的干扰素进行检测，可以反映机体是否存在结核感染。IGRAs中代表性的是T-SPOT.TB试验，通过检测被结核分枝杆菌特异的早期分泌靶抗原6（ESAT-6）和培养滤液蛋白10（CFP-10）分别刺激后释放十干扰素的效应T淋巴细胞，以辅助诊断结核感染。当阴性对照孔斑点数0?5时,任意实验孔的斑点数减去当阴性对照孔斑点数0?5时,任意一实验孔的斑点数减去阴性对照孔斑点数大于等于6,结果判为阳性；当阴性对照孔斑点数6~10个时,任意一实验孔的斑点数大于等于阴性对照孔斑点数的两倍，结果判为阳性;如果上述标准不符合且阳性对照孔正常时，结果则判为阴性。T-SPOT.TB试验阳性反映患者体内存在结核分枝杆菌特异的效应T细胞，结合临床上是否存在结核感染的症状和病灶,可辅助诊断潜伏性结核感染或活动性结核感染。除了海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌及戈登分枝杆菌外,其余非结核分枝杆菌T-SPOT反应均为阴性，因此,T-SPOT.TB对区分非结核分枝杆菌感染也有一定价值。 5.结核分枝杆菌素（简称结素）试验（tuberculin skin test, TST）目前我国推广的方法系 国际通用的结核分枝杆菌素纯蛋白衍化物（purified protein derivative,PPD）皮内注射法（Mantoux法）。 将PPD5IU（0.1ml）注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48~96小时（一般为72小时）观察反应，结果判断以局部硬结直径为依据:5mm阴性反应,5?9mm—般阳性反应,10~19mm中度阳性反应,^20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。然而,PPD与卡介苗（BCG）存在交叉反应，在接种卡介苗的人群中虽无结核感染亦可出现PPD皮试阳性，因此特异性低。此外，在免疫缺陷患者中，特别是合并HIV感染患者、重症疾病者、年幼儿童及营养不良者，缺乏足够的灵敏度。 6.分子生物学检测技术聚合酶链反应（PCR）技术可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增。结核病近年来出现了突破,其标志就是以XpertMTB/RIF为代表的盒式诊断技术,可直接从患者新鲜痰液或冻存痰液中检测结核分枝杆菌及其对利福平的耐药性,全程约2小时即获得结果。XpertMTB/RIF以半套式实时定量聚合酶链反应扩增技术为基础,能自动抽提DNA并扩增qoB基因。由于95%以上的利福平耐药菌株有卩。〃基因变异，而大部分利福平耐药菌株同时对异烟耕耐药，因此不仅可鉴定是否为利福平耐药菌株，又可在一定程度上判断是否为MDR-TB菌株。据多中心研究结果表明,以培养法为参考标准,XpertMTB/RIF的灵敏度为92.2%，特异度为99.2%。 （二）结核病的诊断标准 1.潜伏性结核感染（latent tuberculosis infection, LTBI）的诊断 潜