中医师承人员登记备案表.doc

传统医学师承人员备案表 备案编号： （由负责备案的卫生计生行政部门填写） 指导老师信息 姓? ?名 性别 身份证编号 单?? 位 职 ??称 工作年限? 医师资格 证书编号 医师执业 证书编号? 联系电话 通讯地址 师承人员信息 姓?? 名 性别 身份证编号 学? ?历 专业 毕业学校 参加工作 时 间 ? ?现从事 主要职业 ?联系电话 通讯地址 公证书号 师 承 教学?地点 师 承 教学时间? 自???? ????年??? ?月? ???日至?? ??????年??? ?月 ????日（以公证时间为准）? 指导老师 执业单位意见 核准指导老师执业的卫生计生 行政部门审核意见 （公章） ?年 ????月? ???日 （公章） ? ?年 ????月? ???日? ? 填表说明： 1.此登记表一式4份，指导老师单位所在地卫生（中医药）行政管理部门、指导老师执业地所在单位、指导老师、师承人员各1份。 2.备案时须同时提供以下材料：（1）师承人员身份证原件及复印件1份；（2）指导老师身份证原件及复印件1份；（3）师承人员学历或学力证明原件及复印件1份；（4）指导老师医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务任职资格证书，指导老师专业技术职务未达到规定条件者应提供核准其执业的卫生计生行政部门出具的从事中医临床工作15年以上证明原件1份；（5）指导老师所在医疗机构同意带徒的证明原件1份；（6）经公证的师承关系合同。 3.备案编号由7位数组成，即4位数年度号加3位数顺序号。