非计划再次手术管理制度.docxVIP

PAGE PAGE CCXII 非计划再次手术管理制度 一、目的：为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。 二、依据：《围手术期管理制度》、《手术分级管理制度》、《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。 三、适用范围：全院手术科室 四、职责： （一）实施非计划再次手术的患者，主管医师在术前24小时主动书面上报医务科（填写非计划再次手术上报表）。 （二）实施非计划再次手术的科室，须由科主任/副主任组织全科讨论。 （三）医务科对非计划再次手术进行监测，定期进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。 五、内容 1、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 2、非计划再次手术术前应由科主任或科副主任组织全科进行讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案及医患沟通方案，记录存入术前讨论记录本中。 3、实施非计划再次手术时，科室必须主动填写《非计划再次手术上报表》。择期手术术前一天上报医务科；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科（逢周末或节假日后的首个工作日上报医务科）。上报表由患者的主管医师填写，由科室主任/副主任签字确认。 4、实施非计划再次手术的科室应严格执行围手术期相关管理制度及《手术分级管理制度》基础上，保证非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。 5、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而导致安全隐患和医患纠纷发生。 6、实施非计划再次手术的科室在术后一周内,对于在术前未明确再次手术原因的，科室主任组织科室人员对此次手术进行认真分析讨论,总结经验,汲取教训,提出整改措施,从而持续提高手术质量,减少类似非计划再次手术的发生,讨论内容认真记录在《非计划再次手术术后分析表》上,并上报医务科，术前已查明再次手术原因的，术后则不需要再次进行疑难讨论，只需上报《非计划再次手术术后分析表》。 7、由于非计划再次手术造成患者或家属对治疗有异议引起医患纠纷，当事科室又未提前上报的，医务科及医患办在医患纠纷处理完结后，对当事科室及当事人进一步处理。 8、各手术科室要如实填报《非计划再次手术上报表》和《非计划再次手术术后分析表》，医务科定期进行统计，如发生瞒报和漏报，一经查实，按医院相关规定进行处罚。 9、医务科负责“非计划再次手术”的管理，严格执行手术医师分级授权管理制度，把“非计划再次手术”指标作为手术医师定期能力评价与再授权的条件之一，如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生技术事故的，则对手术资格降级处理。 10、医务科每季度及年底对出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，结果纳入科室月度和年度考核。 非计划再次手术上报表 患者姓名 科 室 住院号 入院时间 入院诊断 首次手术时间 再次手术时间 首次 手术 情况 首次 手术 术后 情况 二次 手术适应症及拟施手术 科主任签名： 护士长签名： 主管医师签名： 二次 手术 结果 主管 部门 追踪 评价 科室： 　　　　　　　填写日期： 年 月 日 注：此表一式二份，一份存留科室，一份上报医务科