街道社区卫生服务中心住院病案首页.docx

(组织机构代码： 5-1 ) X区X街道社区卫生服务中心 住院病案首页 医疗付费方式：□ 健康卡号： 第 次住院 病案号： 共______页 姓名_________性别□1.男2.女 出生日期＿＿＿年＿＿月____日 年龄______国籍______ (年龄不足1周岁的)年龄_____月 新生儿出生体重＿＿＿克 新生儿入院体重＿_____＿克 出生地________省（区、市）______市______县 籍贯______省（区、市）______市 民族______ 身份证号__________________________________职业________婚姻□1.未婚2.已婚3.老偶4.离婚9.其他 现住址 省（区、市） 巿 县 电话____________邮编__________ 户口地址 省（区、市） 巿 县 ____________邮编__________ 工作单位及地址_________________________________________单位电话__________邮编____________ 联系人姓名______________关系______________地址_____________________电话______________ 入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间______年___月___日___时 入院科别__________病房__________转科科别__________ 出院时间______年___月___日___时 出院科别__________病房__________实际住院________天 门（急）诊诊断________________________________________疾病编码_______________________ 出院诊断 疾病编码 入院 病情 出院诊断 疾病编码 入院 病情 主要诊断： 其他诊断： 其他诊断： 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因____________________________________疾病编码________________ 病理诊断：______________________________________________疾病编码________________ __________________________________________________________病理号________________ 药物过敏 □ 1.无2.有，过敏药物：____________________死亡患者尸检□ 1是 2.否 血型□1.A 2.B 3.0 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴2.阳3.不详4.未查 科主任__________ 主任（副主任）医师________ 住院医师________ 住院医师________ 责任护士________ 进修医师__________ 实习医师____________ 编码员________ 病案质量 □ 1.甲2.乙3.丙 质控医师____________ 质控护士__________ 质控日期______年____月____日 手术及 操作编码 手术及 操作日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师 切口愈 合等级 麻醉 方式 麻醉 医师 术者 I肋 Ⅱ助 / / / / 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：____________________________ 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：______________________4.非医嘱离院 5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划□ 1.无2.有，目的：____________________________________________ 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前____天____小时____分钟 入院后____天____小时____分钟 住院费用（元）：总费用________________________（自付金额：____________） 1.综合医疗服务类：(1)一般医疗服务费：________(2)一般治疗操作费：____(3)护理费：____ (4)其他费用：____________ 2.诊断类：(5)病理诊断费：______ (6)实验室诊断费：______ (7)影像学