体检报告单模版.docx

XXXX 医院健康体检表 姓 名 联系电话 性别 年龄 文化程度 既往 病史眼裸视眼力 既 往 病 史 眼 裸视 眼力 科 左 左 度数 色觉： 正常 色弱 单色能辩 单色不能辩 签字： 医 师 意见： 签字： 其 他 听 力 右 米 左 米 签字： 五  耳疾：正常 其他  医 师 意见： 官 嗅觉：正常 迟钝 消失 科 签字： 口吃：正常 其他 签字： 颜面部： 正常 其他 其 他 发育及营养状况：良好一般 发育及营养状况：良好 一般 差 心血管：正常 其他 神经及精神： 正常 肺及呼吸道： 正常 其他 其他 肝：正常 脾：未及 其他 其他 内科 签字： 医 师 意见： 签字： 其 他 身 长 体 重 签字： 医师 皮肤：正常 其他 外 四肢：正常 其他 淋巴： 正常 其他 意见： 签字： 科 关节：正常 其他 其 他 脊柱：正常 其他 甲状腺：正常 其他 化 验 检 查 肝功能（ALT）：正常 异常 乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：阴性阳性 胸 部 透 视 心肺正常 其他 体 格 结 论： 检 查 结 果 备 注 其 他 医师签字： 主检医师签字： 年 月 日