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人民医院
手术安全核查记录单
姓名: 性别: 年龄: 科室: 骨一科 床号: 住院号:
手术日期:
手术间:
麻醉方式:
择期手术
急诊手术
拟手术名称:
患者姓名、性别、年龄正确:
是
否
患者姓名、性别、年龄正确:
是
否
患者姓名、性别、年龄正确: 实际手术方式确认:
手术用药、输血和核查: 手术用物清点正确:
手术标本确认: 皮肤是否完整:
手术医师陈述: 中心静脉通路静脉通路
气管插管伤口引流胃管
尿管
其他:
恢复室病 房 ICU 病房急诊
离院
其他:
是
否
手术方式确认:
是
否
手术方式确认:
是
否
是
否
手术部位与标识正确:
是
否
手术部位与标识正确:
是
否
是
否
手术知情同意:
是
否
是
否
麻醉知情同意:
是
否
手术医师陈述:
是
否
麻醉方式确认:
是
否
预计手术时间
是
否
麻醉设备安全检查完成:
是
否
预计失血量
皮肤是否完整:
是
否
手术关注点
术野皮肤准备正确:
是
否
其它
静脉通道建立完成:
是
否
麻醉医师陈述:
患者是否有过敏史:
是
否
麻醉关注点
抗菌药物皮试结果:
是
否
其它
术前备血:
是
否
手术护士陈述:
假体:
是
否
物品灭菌合格
体内植入物:
是
否
仪器设备
影像学资料:
是
否
术前术中特殊用药情况
其它
需要相关影像资料:
是
否
其他:
其他:
手术医师签名:
手术医师签名: 麻醉医师签名: 手术室护士签名:
手术医师签名: 麻醉医师签名: 手术室护士签名:
麻醉医师签名: 手术室护士签名:
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