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人民医院
手术安全核查记录单
姓名: 性别: 年龄: 科室: 骨一科 床号: 住院号:
手术日期：
手术间:
麻醉方式：
择期手术
急诊手术
拟手术名称：
患者姓名、性别、年龄正确：
是
否
患者姓名、性别、年龄正确：
是
否
患者姓名、性别、年龄正确： 实际手术方式确认：
手术用药、输血和核查： 手术用物清点正确：
手术标本确认： 皮肤是否完整：
手术医师陈述： 中心静脉通路静脉通路
气管插管伤口引流胃管
尿管
其他：
恢复室病 房 ICU 病房急诊
离院
其他：
是
否
手术方式确认：
是
否
手术方式确认：
是
否
是
否
手术部位与标识正确：
是
否
手术部位与标识正确：
是
否
是
否
手术知情同意：
是
否
是
否
麻醉知情同意：
是
否
手术医师陈述：
是
否
麻醉方式确认：
是
否
预计手术时间
是
否
麻醉设备安全检查完成：
是
否
预计失血量
皮肤是否完整：
是
否
手术关注点
术野皮肤准备正确：
是
否
其它
静脉通道建立完成：
是
否
麻醉医师陈述：
患者是否有过敏史：
是
否
麻醉关注点
抗菌药物皮试结果：
是
否
其它
术前备血：
是
否
手术护士陈述：
假体：
是
否
物品灭菌合格
体内植入物：
是
否
仪器设备
影像学资料：
是
否
术前术中特殊用药情况
其它
需要相关影像资料：
是
否
其他：
其他：
手术医师签名：
手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：
手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：
麻醉医师签名： 手术室护士签名：
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