提高患者痰标本留取规范率--护理部PDCA改善项目-(模板).docx

护理部（质量重点）持续改进项目执行书 项目名称 提高患者痰标本留取规范率 项目时间 2018.3——2018.8 问题点 护理质控中发现患者痰标本留取不及时，医生反应患者痰标本报告结果不及时,检验科反馈患者痰标本出现不合格情况。 改善前查检结果 统计痰标本医嘱数为180例，痰标本留取规范数106例，痰标本留取规范率为58.9%。 目标值 痰标本送检规范率78.2% 改善后查检结果 痰标本送检规范率79.4% PLAN（计划） 现况把握： 1、为了了解患者痰标本留取规范率现况， 2018年3 月1 日~ 3月31 日，对我科痰标本留取情况进行现状调查。方法是建立痰标本送检登记本，每日对痰标本医嘱数和痰标本留取数进行登记，登记内容包括（床号、姓名、住院号、痰标本医嘱数、痰标本送检数, 痰标本规范例数,痰标本不规范例数）。统计出痰标本医嘱数为180例，痰标本送检合格数106例，痰标本送检合格率为58.9%。 并对痰标本不规范进行统计分析 2、为了了解患者痰标本留取不规范率管具体原因，制定了痰标本留取流程图（图1、）、绘制查检表，（表1），对74例痰标本留取不规范进行了汇总分析，并制定了汇总表（表2）、绘制柏拉图（图2）。根据80/20法则得出，将不知晓留取方法，无痰或咳痰无力列为本次主题改善重点。 图1 痰标本留取流程图 表1痰标本留取不规范查检表 因素 污染 留取时间不对 未放置存放点 痰量不够 其他 不知晓留取方法 20 11 5 3 2 无痰或咳痰无力 8 7 1 担心费用 6 2 拒留 5 1 未及时送检 1 1 表2痰标本留取不规范查检统计分析汇总表 项目 标本数 百分比 累计百分比 不知晓留取方法 42 56.8% 56.8% 无痰或咳痰无力 16 21.6% 78.4% 担心费用 8 10.8% 89.2% 拒留 6 8.1% 97.3% 未及时送检 2 2.7% 100% 合计 74 图2痰标本留取不规范的柏拉图分析 解析与真因验证 运用经验回想、头脑风暴的方式，绘制了鱼骨图（图3）。通过鱼骨图分析，根据重要性和可行性进行打分评价（表3），依据80/20法则获得要因7项。根据关联图分析（图4.表4）以及真因验证查检表（表5）进行真因验证，绘制真因验证柏拉图（图5），最终确定了7大真因，即：经圈员讨论认为护士相关知识缺乏、健康宣教不到位、痰液粘稠、使用辅助通气、患者转科、出院、担心费用、患者意识状态为其主要因素，其中使用辅助通气、患者转科、出院、担心费用、患者意识状态无法解决，所以放弃，其他均纳入改进内容。 图3 鱼骨图分析 表3 要因分析表 因素 施虹 鲍克娜 曹雅平 蔡亚男 唐元春 韩丹 总分 排序 留取方法不当 2 3 3 2 1 2 13 　 痰不易咳出 1 1 2 1 2 1 8 　 血管条件差 3 3 3 2 2 1 14 　 护士相关知识缺乏 4 4.5 4 5 4 4.5 26 1 患者流程不熟悉 3 3 2 3 2 2 15 　 痰液粘稠 4 3.5 4 5 4 4 24.5 3 容器使用不当 2 1 3 2 1 2 11 　 使用辅助通气 4 3 4 4 3.5 4 22.5 4　 健康宣教不到位 4.5 4 4 5 4 4 25.5 2 患者不知晓留取方法 1 2 1 1 2 2 9 　 痰标本污染 1 2 1 1 1 2 8 　 标本留取量不足 2 1 1 2 1 2 9 　 患者无力咳痰 1 2 1 1 1 2 8 　 患者拒绝留取 2 2 1 1 1 2 9 　 担心费用 4 3 3 3 4.5 3 20.5 7 患者重要性认识不够 1 2 3 1 1 2 10 　 患者转科、出院 4 3 4 3 4 3 21 6 穿刺机会少 2 2 1 1 2 2 10 　 封管液选择不当 2 2 1 1 2 2 10 　 患者意识状态 4 3 3 4 4 4 22 5 图4 原因分析关联图 表4 关联图分析汇总表 项目 影响因素 射线数 分数 现象 送检不及时 +7 -0 +7 留取方法不当 +5 -2 +3 痰不易咳出 +3 -1 +2 患者不知晓留取方法 +4 -2 +2 痰标本污染 +3 -1 +2 标本留取不合格 +3 -1 +2 患者无力咳痰 +3 -1 +2 中间因素 患者拒绝留取 +1 -1 +0 关键中间因素 患者流程不熟悉 +1-2 -1 患者重要性认识不够 +1 -2 -1 要因 担心费用 +0 -1 -1 患者转科、出院 +0 -1 -1 痰液粘稠 +0 -2 -2 使用辅助通气 +0 -2 -2 患者意识状态 +0 -3 -3 护士相关知识缺乏 +0 -4 -4 健康宣教不到位 +1 -6 -5 注：经圈员