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《临证指南医案》郁病篇方证研究 《临床证据指南》是叶天石的弟子们编纂的一本关于清代医学概念和临床证据的专业书籍。本书充分体现了叶天石对临床各个方面的学术成就。其中郁门共载医案38则, 详尽列数了叶天士治疗郁病的处方和用药。本文以《临证指南医案》郁病篇为研究对象, 对其中所提及的病证、方药及其属性进行统计, 并分析统计结果。总结归纳出叶天士治疗情志类疾病的病证、治法及组方用药规律, 为今后临床实践提供参考。 研究主题 选自《临证指南医案》郁病篇, 以人次为单位记录并用excel建成表格。本篇共收录病案38则。 用药频次重复计算 详细记录各篇医案, 按照姓氏、年龄、病名、方剂、药物录入。同一患者有复诊的, 用药频次重复计算。有方名无具体药物者参考《方剂学》补充其药物。记录药物不分汤剂、丸剂等剂型区别。 药物归经规范 同种药物不以产地、炮制方法、别称区分, 均记录为同种药物, 如, 川斛、霍山石斛均记为石斛, 牡丹皮、炒牡丹皮均记为牡丹皮。功效相近并常被替代之的同种或同科药物, 如当归头、身、尾均记为当归, 连皮栝楼、栝楼皮均记为栝楼。 因统计及分析需要, 另立表格录入郁篇所提及的药物及其类别、性味、归经, 录入规范参考《中华人民共和国药典》。所录入的性味不考虑程度, 即微寒、大寒均记为寒。 毒副的毒副反应 所统计的医案中涉及的病种有气郁、痞满、中风、不寐、喉痹、淋浊、泄泻、胁痛、头痛、郁劳。其中以气郁、痞满最多。 所统计的医案中没有明确说明病位的医案有7例, 在明确记载病位的医案中按出现频次排列, 在五脏依次为肝、脾、心、肾、肺, 在六腑主要涉及胆和胃, 此外则以经络气血痹为多。 3. 肾、肺系辨证频次 从虚实辨证来看, 实证居多 (22例, 58%) , 虚证较少 (7例, 18%) , 剩余皆为虚实夹杂证或难辨虚实者。从寒热辨证来看, 热证较多 (17例, 45%) , 其余皆为不适用寒热辨证者, 寒证未见。 从气血津液辨证看, 出现频次最多的为气郁类证26个, 痰证类7个, 其次为血证类5个。依次为气郁证、气郁化火证、痰热证、血瘀证。 从脏腑辨证看, 以肝系辨证使用频次最高, 脾系次之, 肾系、肺系的辨证频次较低, 但脏腑兼证使用频率也很高。 证候类型出现频次最多是肝郁脾虚证 (6例) 和气郁化火证 (6例) , 其余依次为:痰气互结证 (3例) 、痰热证 (3例) 、肝气郁结证 (3例) 、肝肾阴虚证 (3例) 、肝阳上亢证 (2例) 、瘀血阻络证 (2例) 、肝气犯胃证 (1例) 、肝火犯肺证 (1例) 、肝阴不足证 (1例) 、心阴不足证 (1例) 、心脾两虚证 (1例) 。其余皆为难辨证型者, 如郁劳等。 共录入《临证指南医案》郁病相关方剂41首。 用药81味, 应用中药290次。其中药物类型出现频次降序排列前3位为茯苓 (17) , 牡丹皮 (14) , 白芍、郁金、当归 (各11) , 三者占总数的22%。其次有山栀 (10) 、香附 (8) 、半夏 (7) 、橘红 (6) 、薄荷 (6) 、栝楼 (6) 、枇杷叶 (5) 、陈皮 (5) 、杏仁 (5) 。性味频次降序排列为苦 (237) 、甘 (117) 、寒 (102) 、辛 (93) 、平 (65) 、温 (55) 、淡 (25) 、凉 (14) 、酸 (12) 。归经频次降序排列为心 (137) 、肝 (111) 、脾 (105) 、肺 (102) 、肾 (63) 、胃 (54) 、大肠 (32) 、三焦 (20) 、胆 (19) 、心包 (8) 、小肠 (3) 。 叶天士病证源流 郁病是由于情志不舒、气机郁滞所致, 以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛, 或易怒易哭, 咽中如有异物梗塞等为主要表现的一类病证。相当于西医学的神经衰弱、癔病及焦虑症等。《临证指南医案·郁》中的病案皆是选择因情志内伤引起一系列心理、生理不适的患者, 应属于中医情志病的范畴。 叶氏认为, 郁病病机为以“郁”起病, 情绪因素涉及思、怒、忧、悲、恐, 尤以思及怒最为多见。郁病发病缓慢, 病程较长, 表现出来的症状与牵涉到的病种也较为繁多。除郁病常见之脏躁、梅核气、不寐、胁痛外, 尚有胃痛、泄泻、淋浊、瘰疬、癥瘕等病证。可见情志病致病广泛, 涉及多种心理及生理疾患, 发病具有多样性和复杂性的特点。但从八纲辨证及气血津液辨证来看, 以实证、热证、气郁证、痰证及血瘀证为多。从脏腑辨证来看, 郁病表现为肝脾系的证候为主。 《黄帝内经》:“思则伤脾, 怒则伤肝”。叶氏认为, 郁病起病多因情志不遂, 思伤脾, 怒伤肝, 脾气不运则痰湿内生, 表现为痰证;肝气不舒, 则表现为气郁证。两者皆为实证。病程既久, 情绪刺激不能消除, 郁久化热则表现为热证。同时, 叶天士认为郁病久能入血入络, 则