医疗十八项核心制度.doc

十八项医疗核心制度 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 5、危重患者抢救制度 6、手术分级管理制度 7、术前讨论制度 8、查对制度 9、值班与交接班制度 10、临床用血管理制度 11、死亡病例讨论制度 12、病历书写基本规范与管理制度 13、分级护理制度 14、医疗技术准入制度 15、危急值报告制度 16、抗菌药物分级管理制度 17、手术安全核查制度 18、信息安全管理制度 一、首诊负责制度 一、凡第一个接待患者的科室和医师为首诊科室和首诊医师。 二、首诊医师负责安排患者的诊疗事宜，详细询问病情并体检，详细记录病史，及时给予初步诊断。同时开具各项必要的检查申请单及初步治疗药物处方。 三、首诊医师发现涉及他科或确系他科的患者时，应写好病历，并进行必要的处理后，请有关科室会诊或转科。 四、对于经首诊诊治后必须留院观察的患者，该医师应负责对接手诊治的医师进行床旁交班，并对病人家属说明由该医师继续负责其诊治。 五、凡是患有多科疾病或诊断未明的患者，应当经所有相关专科医师会诊后，根据此次发作的主要疾病，确定转由相关专科医师负责继续诊治。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。 六、危及生命的紧急情况需做相应处理后方可行辅助检查及转科。急、危、重症患者行辅助检查及收住其他专科时，必须有医务人员陪同。 七、如患者确需转科，在病情允许搬动时，由首诊医师负责联系安排。如需转院，由首诊科室和首诊医师联系上级医院或向医务科或总值班报告，落实好接待医院后方可转院。 二、三级医师查房制度 一、实行主任医师（科主任）、主治医师和住院医师三级查房制度。主任医师查房每周至少1次，主治医师查房每周2次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，查房一般在上午进行，下午巡视一次。 二、医护人员查房前准备病历、有关检查报告和检查器材等，经治的下级医师报告病历摘要、当前病情和提出需要解决的问题。上级医师分析病情，确定必要的检查，作出明确的指示。 （一）主任医师（科主任）查房，主治医师、住院医师和护士长参加。解决疑难病例，审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，决定院内外会诊并主持会诊，决定出院、转院问题。及时处理下级医师的医疗报告。抽查医嘱、检查病历质量，审阅出院病历。介绍国内外先进的医学理论和诊断方法，结合临床病例分析诊断，帮助下级医师提高业务水平。 （二）主治医师查房，带领住院医师、进修医师等对分管患者进行系统查房。对新入院、疑难、重危患者进行重点检查与讨论，指导下级医师操作，决定检查、手术、会诊、转科、出院等日常医疗事务。检查医嘱执行情况及治疗效果，掌握分管患者病情变化，参加危重病例抢救，处理下级医师医疗报告，执行上级医师的医嘱并及时向上级医师汇报工作。检查病历，帮助下级医师提高病历质量。负责解答患者病情咨询。 （三）住院医师查房，巡视所有患者，重点巡视重危、疑难、新入院、手术后的患者，检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单，分析结果，提出初步检查或治疗意见。主动与患者交流，发现问题及时向上级医师汇报，执行上级医师的医嘱，记录各种查房意见、讨论记录，提高病历质量。带教实习医师。 三、会诊制度 为严格执行卫生行政部门规定，进一步加强院内外会诊管理，提高会诊质量，制定本制度。 一、院内会诊 （一）普通会诊 1、申请科室应严格掌握会诊指征，认真填写会诊申请单，会诊单由医务人员送至会诊科室并在会诊记录本上签收。 2、申请会诊的医师必须明确书写会诊目的，会诊前应将病历书写完整，做好必要的辅助检查。会诊时由申请科室住院医师或者主管医师陪同会诊医师一起诊视患者。会诊医师必须认真详细地在会诊申请单上书写会诊意见，会诊意见中应明确针对会诊目的的意见。 3、会诊医师原则由主治医师以上能胜任会诊的医师担任，或由科主任授权医师担任。会诊医师24小时内完成会诊，写好会诊记录，并在会诊单上注明会诊时间，交给邀请科室。 4、如连续2次会诊不能解决实际问题者，会诊科室应及时请被邀请会诊科室的主任进行会诊，必要时请医务科协调落实会诊，以提高会诊质量。医务科在抽查病历时加强对会诊制度落实情况的监督，如发现违反上述规定造成严重后果者，将追究相关人员责任。 5、门诊患者需要会诊时，首诊医师要督促患者及时到相关科室会诊，并关心会诊结果。对病情较重、行动不便的患者，首诊医师可电话联系会诊医师到场会诊。 （二）急会诊 1、住院患者急会诊：由经治医师提出，申请科室直接与会诊科室电话联系，会诊医师必须在10分钟内到达；会诊医师遇疑难问题不能解决，应立即向上级医师汇报。急会诊由各科值班主治医师承担，主治医师另担负抢救任务时，主任/副主任或者其他医师前往急会诊，任何人不得推托。 2、重大或者疑难抢救病例会诊：会诊医师必须向科主任报告，以便采取