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围手术期大出血病人该如何处理？？ Management of severe perioperative bleeding——Guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382 请阅读！ 围术期血液保护 围术期血液保护 1.改善组织的氧供 2.维护机体的凝血机制及内 环境稳态 3.维持有效的容量负荷 意义 适应证 成分储存时间 输血疗法 美国麻醉学会（ＡSA）1997 创伤和失血——红细胞 贫血——红细胞 凝血功能障碍——血浆，血小板凝血因子等 低蛋白血症——白蛋白 替换血液中的有害物质 输血疗法 意义 适应证 成分储存时间 围术期血液保护 成分输血 1.全血的储存条件：4 ℃,35天 2.RBC — 4 ℃，42天，可冷藏保存 3.新鲜冰冻血浆（FFP） —自血液采集后6～8 h之内经分离置-50 ℃中速冻成块,然后在-30 ℃中保存一年,其几乎含有全部的凝血因子,包括不稳定因子FⅤ和FⅧ；保存满1年后为普通冰冻血浆，最长可保存至5年 4.血小板 — 20~24 ℃,5天 5.冷沉淀（FⅧ和纤维蛋白原） — -18 ℃中保存1年 输血疗法 意义 适应证 成分储存时间 围术期血液保护 怎样评估失血量 创伤失血量的估计：临床表现、脉搏、收缩压、CVP、尿量、末梢循环等； 术中失血量的估计： 测红细胞压积法： 术前Hct－失血后Hct 失血量(ml)= ———————— ×体重×7% 术前Hct 3.临床估算：一块干纱布吸血约20ml 一块纱布垫吸血约50ml 输注血制品前评估 围术期血液保护 手术种类粗略评估 单侧血胸3000ml。 膨隆状腹腔积血2000ml—5000ml。 骨盆骨折1500ml—2000ml。 股骨骨折80ml—1200ml。 输注血制品前评估 围术期血液保护 怎样评估存在出血倾向 输注血制品前评估 围术期血液保护 美国外科医师协会急性出血分类 围术期血液保护 输注血制品前评估 临床一般评估后处理方法 在失血量达全身血容量20%~30%，可输晶体液、代血浆、白蛋白及浓缩红细胞； 失血量大于全身血容量30%，除输以上各种成分外，可输注血浆； 失血量达50%时，加用白蛋白； 失血量达80%以上，除补充以上成分外，需加输凝血因子，如FFP，浓缩血小板等。 怎样输注血制品 围术期血液保护 怎样输注血制品 ASA 专家小组推荐（RBC） ①当血红蛋白浓度 100g/ L 时极少需要输血, 60g/ L ,特别是急性贫血时,几乎总需要输血; ②当血红蛋白浓度处在中间位置(60--100g/ L) 时,是否输红细胞应取决于患者有无氧合不足而致并发症的危险性; ③不推荐单凭血红蛋白“触发点”衡量所有的患者,也不推荐未能考虑各种影响氧合的重要生理因素和手术因素的其他方法; ④当条件合适时,术前采集自体血、术中和术后血液回收、急性等容血液稀释和减少失血的方法(控制性低血压和止血药物) 是有益的; ⑤自体红细胞的风险较低,因此其输注的限制应较异体红细胞少。 怎样输注血制品 围术期血液保护 红细胞最基本的功能：携氧 临床意义 肺动脉血 上腔静脉血 正常均值 75％ 55% 正常下限 60％ 45% 严重酸中毒 50％ 35% 多脏器衰竭 40％ 30% 死亡 25％ 20% 肺动脉血氧饱和度（SvO2）的意义 氧供正常值为520—720ml/min.m2。 DO2=CI×CaO2×10ml/(min·m2) CaO2=1.38×Hb×SaO2+PaO2×0.0031 动脉血氧含量 怎样输注血制品 围术期血液保护 氧离曲线是维持生命重要的曲线之一 输注RBC后怎样提高组织氧供？ 怎样输注血制品 围术期血液保护 输注RBC后存在的风险 血液贮存后的变化：血红蛋白氧离曲线：输入库存7d及以上的ACD血，氧离曲线都出现左移，与2,3-DPG含量下降有关； 电解质：低温中，红细胞膜主动转运受抑，钾外渗，贮存较久的血血浆中钾含量高，而枸橼酸与钙结合，故库血中游离钙极低。 PH值：红细胞代谢，乳酸、丙酮酸↑，PH↓ 微聚合物的形成：有形细胞老化、破坏后形成。 怎样输注血制品 围术期血液保护 一. 溶血反应