新启用多重耐药监测登记表.docVIP

XX中医医院多重耐药菌感染监测登记表 科 室： 重症医学科 患者姓名 XX 性别 男 年龄 66岁 床号 2床 住院号 00X 主管医生生生 张X 入院日期 2023年 7月 17 日 转科日期 年 月 日 出院/死亡日期 2023年 7月X 日 感染性质 社区t 医院¨ 不祥¨ 报告日期 2023年 7月23 日 转归情况 治愈¨ 好转t 无变化¨ 死亡或恶化¨ 送检日期 标本名称 病原菌名称 2023-07-17 分泌培养 金黄色葡萄球菌 易感因素 气管插管 是t 否¨ 泌尿道插管 是t 否¨ 用呼吸机 是t 否¨ 气管切开 是¨ 否¨ 动静脉插管 是t 否¨ 皮肤损伤 是t 否¨ 手术情况 是¨ 否t 手术时间 年 月 日 手术名称 抗生素名称 开始时间 停药时间 给药途径 使用天数 头孢哌酮舒巴坦 2023-07-17 XX 静脉 2 左氧氟沙星注射液 2023-07-17 XX 静脉 2 注射用盐酸万古霉素 2023-07-19 XX 静脉 4 备注：此表患者出院后一周内由主管医生填写上交医院感染管理科