江西省药品监督管理局药品注册审评专家表.docxVIP

江西省药品监督管理局药品注册审评专家推荐表 姓名 性别 2寸近期免冠 照片 出生年月 身份证号 毕业院校 专业 学位 职称/职务 工作单位 专业工 作年限 单位地址 办公 电话 传真 通信地址 和邮编 电子信箱 移动 电话 教育经历（从大 专、大学填起，包 括培训经历） 工作简历 研究或工作成绩 简况（包括学术论 文、科研成果、发 明创造等） 在企业兼职情况 加术评专或域 参技审的业领 专业 （限选一项） 研究方向及涉及领域 （不超过三项） 备注 口药学 口药物制剂 □药物化学 口药物分析 口中药 口生物制药 口其他（请写明具体领域及内容） 口药理毒理 口临床 口生物等效 口中医一口内科口心血管口呼吸口消化口内分泌口风湿 口肾内□神经内科口感染病科口肿瘤口其它 口外科口普外口胸外口神经外科口泌尿口骨伤科 口肛肠口其它 口妇产科 口儿科 口五官科口耳鼻咽喉口口腔口眼科 口皮肤科 口西医一口内科口心血管口呼吸口消化口内分泌口风湿 口肾内口神经内科口感染病科口肿瘤口血液 口其它 口外科口普外口心脏外科口胸外口神经外科口泌尿 口骨科口其它 口妇产科 口儿科 口五官科口耳鼻咽喉口口腔口眼科 口皮肤科 口政策研究 口其他 （请写明具体领域及内容） 本人保证以上信息真实、准确。 本人签名： 年 月 日 本表所填信息真实、准确。同意推荐该同志为江西省药品监督管理局药 品注册审评专家。 专家所在 单位意见 单位（盖章） 年 月 日 江西省药品认证 审评中心意见 单位（盖章） 年 月 日 江西省药品监督 管理局意见 单位（盖章） 年 月 日 填表说明： 1.本表空表可以复印。 2.本表可打印或用黑色中性笔如实、认真填写，打印或手工填写均有效，但“本人签 名”栏必须本人亲笔签名。如所填内容较多，可以增加A4纸附页。 .“学位”栏填写获得国家教育行政部门认可的最高学位。 .“职称/职务”栏填写主管部门评定的专业技术职称或职务。 .“教育经历”栏填写获得国家教育行政部门认可的学位、专业及学习经历。 .“参加技术审评的专业或领域”栏填写您认为最适宜参加药品注册审评的专业或领域，请在所选项目前的“口”内打“ 。“专业”栏最多可选一项；”研究方向 及涉及领域”栏最多不超过三项；“备注”栏填写您目前的具体研究内容或课题。 .“专家所在单位意见”栏中，专家所在单位应具有法人资格；由专家所在单位填写 意见，并加盖公章。