妊娠结局随访记录表.doc

妊娠结局随访记录表 姓名 年龄 （周岁）联系电话 家庭住址 　　 省 　　 （区、市）县 　　 （市、区）乡 　　　 （镇、 街） 村（居） 随访机构 省 （区、市）县 　 （市、区） □ □本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项是从首格填写，后格空着）： １正常活产２早产３低于体重４出生缺陷（请填写《出生缺陷儿登记表》） ５自然流产６医学性流产７治疗性性流产８异位妊娠９死胎死产 １０其他 　　　　　　　　　　　　　　　 妊娠结局为１、２、３、４、７、９的继续填写以下内容： 胎婴儿的性别 1男2女3两性畸形4不详 出生体重　　　　　　克 是否为多胞胎 1是2否 分娩日期　　年　　月　　日分 娩周期 周 分娩地点 　　 省 　　 （区、市）县 　　 （市、区） 分娩机构1医疗机构2家中3其他（请注明） 分娩方式1阴道顺产2阴道助产3剖宫产4其他 婴儿42 天内存活情况 0非活产2存活3出生后7天内死亡3出生后8-28天内死亡4出生28天后死亡 如果多胞胎，请按一下此表再次填写婴儿情况。 日期： 年 月 日 随访者签名：