老年患者抗菌药物合理使用课件.pptx

老年患者抗菌药物合理使用 重视抗菌药物的PK/PD关注抗菌药物的不良反应警惕抗菌药物的相互作用总结 PK/PD的概念 PK的组成要素吸收生物利用度（F）峰浓度（Cmax）达峰时间（Tpeak）代谢 肝酶系统（CYP3A4、 CYP1A2、CYP2C19等）分布蛋白结合率表观分布容积（Vd）消除药物消除半衰期（T1/2）排泄途径：肾、肝胆 PK的组成要素（举例） 获得有效的组织浓度（举例）问题1：根据药敏结果选择氨基糖苷类药物，但实际药效并不理想，原因是什么？氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活，单独使用时，临床疗效低于药敏试验。问题2：治疗MRSA肺炎时，观察到利奈唑胺效果优于万古霉素，原因是什么？万古霉素：是一种大分子药物，较难进入肺泡内液之中，通常只能达到患者血清万古霉素浓度的六分之一。利奈唑胺：在肺泡上皮细胞衬液中的浓度是血药浓度的100~450%。 PK/PD的概念抗菌药物PK/PD研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一 。将剂量-时间-浓度-效应作为一个整体研究，反映抗菌药物、致病菌和人体三者之间关系的确切参数。 PK/PD的概念抗菌药物PK/PD研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一 。将剂量-时间-浓度-效应作为一个整体研究，反映抗菌药物、致病菌和人体三者之间关系的确切参数。 抗菌药物的PK/PD分类 时间依赖性抗菌药物不同抗生素 临界值不同抑菌效应杀菌效应头孢菌素35－40%60－70%青霉素类30%50%碳青霉烯类20-30%40-50% 时间依赖性抗菌药物优化给药方案1：增加每日给药次数是使 T＞MIC(%)最大化的更高效率的方法。 时间依赖性抗菌药物青霉素类等半衰期短的药物，需通过每天3-4次给药或连续滴注才能最大程度的提高T＞MIC。目前，临床将青霉素给药剂量提高到每天1次1000～2000万U静脉滴注以减少给药次数，这种用药方法是错误的。因青霉素的半衰期小于1h，推荐用药时间为每 4～6h 1次。随意延长给药间歇时间，将不能保证TMIC超过给药间期40％－50％的要求。 时间依赖性抗菌药物优化给药方案2：延长输注时间。Dandekar, P.K. Pharmacotherapy, 2003; 23(8): 988-91. 时间依赖性抗菌药物-长PAE阿奇霉素等新一代大环内酯类药物更迅速广泛地分布到组织中，而血清浓度较低，组织半衰期较长，PAE较长。尽管没有显示浓度依赖性杀菌效应，但AUC／MIC是与抗菌疗效相关的主要参数。 标准剂量阿奇霉素AUC/MIC比值细菌学疗效对肺炎链球菌的敏感菌5092％对耐大环内酯药菌＜0.138%阿奇霉素AUC0-24/MIC＞25才能获得理想疗效 时间依赖性抗菌药物-长PAE氟康唑属于具有长PAE的时间依赖性抗真菌药物，血浆半衰期接近30小时，因此24h的AUC/MIC是用于预测疗效的最佳PK/PD参数。氟康唑的血浆蛋白结合率低，生物利用度高，在人体中氟康唑AUC与每日剂量（dose）几乎相等，因此可采用dose/MIC来代替AUC/MIC。氟康唑AUC0-24/MIC＞25才能获得理想疗效 。 氟康唑剂量AUC/MIC比值临床治疗成功率敏感念珠菌MIC≤8mg/L200mg2570%400mg50中介念珠菌MIC 16mg/L200mg12.547%400mg2570% 浓度依赖性抗菌药物Craig WA: Clin Infect Dis 26: 1-12, 1998. 浓度依赖性抗菌药物氨基糖苷：耳、肾细胞对氨基糖苷类的摄取具有饱和性，增加药物浓度不会再增加摄取量。每日多次给药时，尽管Cmax相对较低，但维持时间长，有较高比例的药物被肾皮质所摄取，易造成蓄积中毒。在日剂量不变的情况下，单次给药在保证疗效的同时，可降低这类药物的耳肾毒性。喹诺酮类：毒性作用呈浓度依赖性。FDA 通过了左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星单次给药。环丙沙星例外（半衰期为4-5小时，较短），仍采取分次给药。 重视抗菌药物的PK/PD关注抗菌药物的不良反应警惕抗菌药物的相互作用总结 老年患者抗菌药的应用老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物应尽可能避免应用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化。 老年患者抗菌药物应用（万古霉素）吸收口服几乎不吸收腹腔注射：38%代谢 体内基本不代谢分布蛋白结合率：30%-55%各体液分布广泛(除脑脊液外)脑膜无炎症：0-4mg/L脑膜有炎症：6.4-11.1mg/L消除半衰期约6h90%以原型经肾清除，微量经胆汁消除普通血透与腹透均不能清除 万古霉素血药浓