2023年第三季度安全警示教育.pptxVIP

安全警示教育十堰市太和呼吸与危重症医学科2023年第三季度 护理安全01目 录 护理不良事件定义02不良事件分级CONTENTS03 案例分享04护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。Concept of Adverse events （护理不良事件概念） 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错和事故、护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、输血、输液反应、用药失误、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）、针刺伤、标本问题等情况。不良事件分级I级事件（警告事件）II级事件（不良后果事件）III级事件（未造成后果事件）IV级事件（隐患事件）形成事实 护理不良事件案例分享案例 1 输液RBC 甘肃省一无证护士输液出人命被判过失致人死亡罪 来源：华律网 仅仅想给他人顺手帮个忙，却不料患者接受输液后死亡。 被告人马某原受雇于兰州市城关区一社区诊所，从事打针、输液等工作。马某曾在甘肃省中医学院学习过，但未取得护士执业证。一名患者自带头孢哌酮钠注射液到诊所输液。由于是同一社区人员，马某免费给其提供了输液服务。但在几分钟之后，接受输液的患者出现不良反应，后经过医院抢救无效死亡。 经兰州医学会医疗事故技术鉴定，护理人员马某给患者输液后导致其过敏性休克，未采取有效抢救措施，最终导致患者死亡，构成一级甲等医疗事故，负有主要责任。检察机关以马某涉嫌过失致人死亡罪向兰州市城关区人民法院提起公诉。死者家属也向法院提起民事赔偿请求。 法院判决以过失致人死亡罪判处马某有期徒刑3年，缓刑4年;由所在诊所赔偿死者家属16万元，马某承担连带责任。案例 2 输血 错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘 2013年12月03日 08:37:42来源： 京华时报 84岁的老太太贺某因感冒前往北京朝阳医院治疗，其间因窒息变成植物人。住院期间，护士错将200ml的B型血输给了O型血的贺某，导致老人病情加重，并于三个月后死亡，经认定该病例为一级甲等医疗事故。 事件回顾：贺某的女儿蒋女士和女婿下午来到病房探望，突然发现正在输血的贺某出现呕吐、全身僵硬、抽搐的情况。“我当时问护士怎么回事，但护士说可能老人痰太多导致。”蒋女士依然记得当时病床监测屏幕上显示老人血压为178/90，心率则达到了每分钟132下，“家属以为是正常反应，所以并没有在意。”当输完一袋血后，赵先生叫来护士准备输另一袋血时忽然发现输血袋上写着字母B，他立即询问B是什么意思，护士回答这是B型血，蒋女士立刻惊呼老人是O型血。“尽管被我们识破，但护士硬说老人不可能是O型血。”蒋女士回忆，随后他们将主治医生叫来检查，医生很快确认护士将B型血错输给了O型血的母亲。赵先生说，他发现另一袋血放在病床旁边的床头柜上，血袋底下压着一张输血单，上面写着的是对床昏迷的另一名患者的名字。RBC案例 2 输血RBC 错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘 2013年12月03日 08:37:42来源： 京华时报 处理结果：贺某的家属于以实名举报的方式将朝阳区卫生局举报至检察院，检方在调取当年鉴定报告及听取相关人员的汇报后于2013年8月向朝阳区卫生局发函，要求将涉案医护人员闫某、刘某移送公安机关以涉嫌医疗事故罪给予刑事处理。　据了解，10月27日，朝阳公安分局派出所民警将二人在住处控制后带回，闫某和刘某因涉嫌医疗事故罪被刑事拘留。目前，二人已被取保候审。案例3 给药错误RBC 遵医嘱吃混药女生致死 近日媒体又报道，“一个18岁的女孩因感冒内服不能合吃的两种药致死”。一次普通感冒让18岁的女孩阮婉莹命丧医院。而悲伤的母亲的一个举动，却揭开了可怕的事实：她将女儿吃剩的药喂给狗吃，两只狗竟很快死亡了！女孩父亲随后发现：在区人民医院门诊开出的处方药里，竟然出现了两种不能合用的药品，一种是复方甲氧那明胶囊（阿斯美），另一种是罗红霉素缓释胶囊（罗施立）。?经医疗事故技术鉴定：该医案构成一级甲等医疗事故。一、给药错误原因分析：护士输液、输血、发放口服药品时未落实“ 护理查对制度及双人核对；（一）给药错误改进措施方法： 严格落实查对制度，给药操作中按规范的操作流程执行，落实好双人核对。护士： 增强慎独精神，从他律变自律，认真查对不流于形式，落到实处。管理：①学习护理查对制度，②随机跟踪和考核护士给药环节的规范性。 执行口头医嘱 二、二、执行口头医嘱案例：某患者因转移性右下腹疼痛到某县医院就诊，经门诊检查后，以“阑尾炎”收入院暂行静脉输液治疗。入院当日夜间患者腹痛加重，家属告知值班护士后，护士电话通知值班医生，值班医生在电话上指示护士为患者肌肉注射盐酸哌替啶0.050g，4小时30分钟