COPD质量管理医院自我评价简表.doc

COPD(急加重期住院)质量管理医院自我评价简表 病案号: 入院日期: 出院日期: 住院天数: 编码 质量管理措施项目 检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 检查6 急诊记录 入院24h内 入院72h内 入院72h之后 出院前1-2周 出院日 1 病情严重程度评估 COPD地临床严重程度分级:□Ⅰ级（轻度）□Ⅱ级（度）□Ⅲ级（重度）□Ⅳ级（极重度） 入院24h内氧合评估:□呼吸频率＞35次/min,□PaO2＜40mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg,□pH＜7.25,□PaCO2＞50mmHg 2 收住符合指征 收住院符合指征 是□ 否□ 收住ICU符合指征 是□ 否□ 3 氧疗方法应用 应用鼻导管吸氧或Venturi面罩 是□ 否□ 是□ 否□ 氧疗后复查动脉血气分析 是□ 否□ 4 起始抗菌药物选择与应用适当 □轻度及度COPD急加重 □1.第二,第三代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类 □2.呼吸奎洛酮类 □3.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸,氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类 □4.头孢噻肟,头孢曲松单用或联用注射大环内酯类 □5.其它 □重度及极重度COPD急加重,无铜绿假单胞菌感染危险因素 □重度及极重度COPD急加重,有铜绿假单胞菌感染危险因素 5 选择支气管舒张剂应用 符合指征（无禁忌证）是□ 否□ 选择糖皮质激素全身应用 符合指征（无禁忌证）是□ 否□ 6 合并症处理适当 有心功能不全时 有肺动脉高压时 有血栓形成高危因素时 有呼吸功能不全时 有气胸时 选用利尿剂,强心剂,血管扩张剂,心律失常药物 选用血管扩张剂 选用抗凝药物 选用呼吸兴奋剂 选用闭式引流术 7 使用无创或有创机械通气治疗符合指征有创-无创序贯通气治疗 无创通气治疗是□ 否□,有创通气治疗是□ 否□,有创-无创序贯通气治疗是□ 否□ 8 健康教育服务 戒烟咨询（不吸烟□）是□ 否□ 减少危险因素 是□ 否□ 疾病自我管理是□ 否□ 其它健康教育服务 是□ 否□ 9 住院总费用（元） （元）,其药品: （元） 出院回家休养□ 转入护理院□ 转入康复机构□ 转入社区医院□ 死亡□ 其它□ 其它说明: 填表者/日期 复审者/日期 自评结果:采用在认同地□内打钩√