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大学生实践教学基地申报表 基 地 名 称： 申 报 单 位： （盖章） 依 托 单 位： 所 属 行 业： 基地负责人： 联 系 电 话： 通 讯 地 址： 填 报 日 期： 教务处 制 2017年3月 1.实践基地基本情况 校外实践基地名称 基地依托 单位 基地依托单位地址 基地建立 时间 基地所面向的主要单位 年接待实践 学生人数 是否签订正式合作协议 协议签订时间 协议合作 年限 基地依托单位基本情况 法人代表 联系人 联系人电话 联系人所在 部门及职务 单位性质 主管单位 本基地涉及 专业数 具体涉及的 专业名称 基 地 负 责 人 情 况 实践基地学校负责人情况 姓名 性别 出生 年月 民族 单位、职务 专业技术职务 学历/ 学位 毕业 院校 通讯 地址 邮编 电子 邮箱 联系电话 主要 职责与经历 2.基地的工作状况 2-1．基地依托单位情况简介（重点说明满足实践环节需求情况） 2-2．基地主要面向专业简介（重点说明相关专业情况及目前生均实践环节经费投入情况） 2-3．学校与基地依托单位已有的合作基础（基地基础条件和实践状况等） 3.建设目标、内容和计划 3-1．建设目标与思路 3-2．建设内容与计划（包括实践专业、实践内容及企业课程、建设计划等） 4.基地的组织管理体系 5.基地实践条件及实践教学体系（含实践课程建设） 6.基地师资队伍 （重点写明基地共建双方参与师资队伍建设情况、师资队伍对于实验实践教学的适应性等） 7.预期建设成果和推广共享计划 8.1预期建设成果(要求成果具体、明确、可测) 8.2建设成果推广共享计划（包括采取何种手段、途径，面向哪些对象或学校进行共享推广以及预计起到何种作用，要求按阶段填写，计划要翔实可行） 8.经费预算及依据 序 支出项目 金额(元) 合 计 9.所在单位意见 负责人签字： 年 月 日 10.评审专家组意见 组长签字： 年 月 日 11.学校审核意见 分管校领导签字： 年 月 日