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大学生实践教学基地申报表 基 地 名 称： 申 报 单 位： （盖章） 依 托 单 位： 所 属 行 业： 基地负责人 ： 联 系 电 话： 通 讯 地 址： 报 日 期： 教务处 制 2017 年 3 月 1.实践基地基本情况 校外实践基 地名称 基地依托 单位 基地依托单 基地建立 位地址 时间 基地所面向 年接待实践 的主要单位 学生人数 是否签订正 协议签订 协议合作 式合作协议 时间 年限 法人代表 联系人 基地依托单 联系人所在 联系人电话 位基本情况 部门及职务 单位性质 主管单位 本基地涉及 具体涉及的 专业数 专业名称 实践基地学校负责人情况 出生 姓名 性别 民族 年月 单位、 专业技 学历/ 毕业 职务 术职务 学位 院校 基 通讯 邮编 地 地址 负 电子 联系电话 邮箱 责 人 主要 情 职责 况 与经 历 2.基地的工作状况 2-1．基地依托单位情况简介（重点说明满足实践环节需求情况） 2-2．基地主要面向专业简介（重点说明相关专业情况及目前生均实践环节经费投入情 况） 2-3．学校与基地依托单位已有的合作基础（基地基础条件和实践状况等） 3.建设目标、内容和计划 3-1．建设目标与思路 3-2．建设内容与计划（包括实践专业、实践内容及企业课程、建设计划等） 4.基地的组织管理体系 5.基地实践条件及实践教学体系（含实践课程建设） 6.基地师资队伍 （重点写明基地共建双方参与师资队伍建设情况、师资队伍对于实验实践教学的适应 性等） 7.预期建设成果和推广共享计划 8.1 预期建设成果(要求成果具体、明确、可测) 8.2 建设成果推广共享计划（包括采取何种手段、途径，面向哪些对象或学校进行共 享推广以及预计起到何种作用，要求按