种植牙协议书 .pdf

竭诚为您提供优质文档/双击可除 种植牙协议书 篇一：种植牙患者须知及同意书 种植牙患者须知及同意书 一.种植牙适应症为身体健康,18 岁以上的成年人,本人对种植有迫切 要求,经各项临床 检查合格者。 二.本中心采用的瑞典 Straumann 种植体是国际上公认的优秀种植系 统之一,具有三十年临 床经验,其种植体手术创伤小,安全性高,术后除轻度疼痛,局部肿胀外, 一般无严重反应,但有的患者可能发生感染, 出血,局部麻木(一时性或 永久性),牙齿损伤,颌骨骨折,延迟愈合,上颌窦穿孔, 口腔瘘等并发症, 感染或排异等原因可导致种植钉松动甚至脱落。 三.种植牙费用为元,其中材料费元,(不包括挂号费,术前术后的各项检 查费 及药费在内) 。可分两次付费,第一次手术前费用,(材料费元);第二次修 复前,费用(材料费元,制作金属费另计) 。 如种植手术后种植体因各种原因脱落,元材料费不予退还。 如患者要求再次种植,可免除手术费,其他费用照付。 如手术中发现骨条件不良无法种植的,仅收取第一次费用%作为手术 费,退回其余费用。 竭诚为您提供优质文档/双击可除 如种植病人需植骨或做上颌窦提升等辅助手术,费用另外加收。 修复完成半年内,如上部结构出现问题,免费修理,半年后按规定收取 材料费及治疗费。 四.本系统种植治疗过程需要进行第二次手术,首先植入种植体,经过 3-6 个月后达到骨愈 合,再连接上部修复体,必要时还需对周围牙龈和骨组织作进一步处 理。 五.种植术后局部咬纱布半小时止血,手术当天勿进热食,硬食,保持口 腔清洁,避免剧烈 运动,术后十天拆线,原有义齿缓冲,避免种植区域直接承受负荷。3 个 月复诊 X 线片检查,6 个月,一年按时复诊,做临床,X 线片检查,确保口 腔卫生,定期全口洁牙,一年后仍需每年复诊一次,如出现异常情况则 应随时就诊。 六.治疗过程中,医生可以照相,录像,收集有关资料用于学术交流研究, 推动种植学发展。 七.患者在治疗中与医生完全合作, 向医生报告过去病史和健康状况. 不合作或隐瞒病 情引起的不良后果由患者自己负担。 患者对上述有关种植体的情况已充分了解, 自愿接受手术,并按规定复 诊。 患者签字: 日期: 竭诚为您提供优质文档/双击可除 种植治疗同意书 1、 2、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采 取种植治疗的必要性及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。医生 已向我介绍了有关麻醉、守护及用药的危险及可能出现的并发症和术 后反应，如： 肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、牙齿损伤、颌骨骨折、 目颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。我理解这些治疗过程 中可能出现的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。 3、 4 、 5、 6、 7 、 8、 我，，经医生介绍，已经了解了种植手术可能出现的问题，同意由医 生为我进行种植手术。 患者签名：医生签名： 日期：年月日日期：年月日 口腔种植病历 时间： 种植编号：病历号 ：X 线号： 竭诚为您提供优质文档/双击可除 姓名：性别：职业：出生月日： 家庭住址：电话： 通讯地址：邮编：当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情 况，决定取出种植体及采取必要的治疗措施。我同意医生为我选择的 种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发生的问题而改变 原来的种植计划。医生已向我详细介绍了整个过程所需的时间及费 用，我可以接受。我同意医生在整个治疗过程中照相、录象以及收集 各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开患者 身份。我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟、忌酒及注意饮 食、坚持正确刷牙、保持口腔卫生、术后避免外伤等。我将如实的向 医生报告自己的健康状况、即往史、家庭史、如隐瞒愿承担一切后果。 口腔种植专科病历 姓名：性别：年龄：工作单位：联系电话：永久通信地址： 术前记录 术前检查： 一、全身健康状况