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附件1
电梯维护保养设备清单
填表日期: 年 月 日 (盖章)
电梯使用单位
联系电话 负责人
电梯维修保养单位
联系电话 负责人
安装维修许可证号 有效期
许可范围
合同保养期限
设备列表 注册号 设备地址 电梯型号
填表说明:此表由电梯维修保养单位如实填写,一式三份,需加盖公章。一份监察机
构存档,一份送检验机构,一份申报单位保留
监察机构备案经办人: 监察机构(盖章)
年 月 日
附件2
电梯制造单位委托授权情况
电梯安装改造修理单位(被授权单位)
联系电话 负责人
电梯制造单位(授权单位)
联系电话 负责人
委托授权范围
委托授权时间 年 月 日至 年 月
日
电梯安装修理单位资格证号 有效期
电梯制造单位许可证号 有效期
附:1、委托授权书(原件);
、
2 电梯安装修理单位资格证(复印件);
、电梯制造单位许可证(复印件)3 。
电梯制造单位(盖章) 电梯安装修理单位(盖章)
年 月 日 年 月 日
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附件3
电梯维护保养办事处备案表
单位名称
联系电话 负责人
办事处地址
许可证号 有效期
许可项目
人员名单
名字 所持作业证书号 许可项目 有效期
附资料:单位给该办事处的业务授权书,办事处场所证明材
料,设备仪器清单
此表加盖原单位公章,一式三份。一份受理监察机构存档,一份由申请单位保存,一
份报市局。
填报单位(盖章)
年 月 日
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附件4
电梯起重机械安装改造修理维保单位扣分表
被检查单位 法定代表人
单位地址 电话
检查类别 □安装□改造□维修□保养
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