医院住院患者评估管理制度.docxVIP

医院住院患者评估管理制度 （一）为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者入院就得到全面、客观、科学的评估，医护人员能够制订详细科学的诊疗护理计划，当患者病情变化时能够及时调整修改诊疗护理方案，使患者得到科学有效的诊疗护理、复以及营养治疗，制定本制度。 （二）执业医师、注册护士及相关医务人员应遵守医院制度和病历书写要求，按规定完成对患者初次评估和再评估，并将评估结果记录在病历中。 （三）评估资料在患者入院或门诊就诊时收集包含健康史病史体格检查、临床实验室检查、医技科室辅助检查以及患者心理、社会状况和经济因素等方面内容，并考虑患者的健康教育、出院计划及他科会诊等需求。 （四）分析评估中获得的资料，并根据患者需求的轻重缓急和对治疗的反应，制订相应的治疗措施，选择最有效的治疗手段。评估与再评估应反映治疗的复杂性和所要求的护理级别，必要时可邀请患者家属参与。 （五）患者评估重点范围主要包括:住院患者评估手术前评估、麻醉前评估、急危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。 （六）患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗护理工作的医师、护士使用，为制诊疗方案、会诊、讨论提供支持。医务人员有义务保护患者隐私。 （七）医疗、护理管理部门及质量控制科定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 （八）医务人员应在规定时间内完成评估和再评估并做好记录。 1.初次评估 经治或值班医师必须在8小时内完成对新人院患者的首次评估，书写首病程记录。主管医师应在24小时内完成住院病历书写。 主治医师在患者入院后48小时内评估患者并记录，内容包括补充的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等。 副主任以上医师或科主任在患者入院后72小时内评估患者并记录，内容包括对病情的分析、鉴别诊断和诊疗意见等。 2.再评估 再评估的结果记录在病程记录上。经治医师根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估频率。 （1）对重危、抢救患者，根据病情随时进行评估记录，记录时间具体到分钟，至少每天记录一次。 （2）I级护理及病重患者每2天记录1次，病情稳定者3天记录1次，病情变化随时记录。 出现下列情况，对患者即时评估并记录:患者病情变化；患者诊断改变或治疗计划改变；患者需要急诊手术；判断药物或其他治疗是否有效及患者是否能转院或出院。 （3）副主任以上医师或科主任至少每周对患者进行1次评估。 （4）经治医师必须在患者入院后72小时内与患者或家属交流，内容包括初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，并作书面记录，主管医师及患方签字，拟手术患者如在72小时内进行的术前谈话可替代本项内容。 （5）当患者住院时间较长，超过1个月时，按照《超长住院患者评估管理制度》规定进行评估、记录。 （6）患者住院期间经治医师须在病历中单页记录评估病情、与患者或家属谈话情况，记录内容包括谈话时间、谈话主题、患者或其家属意见、患者或其家属和谈话医生签字。 （九）护士对住院患者的评估与再评估 1.初次评估 （1）责任护士在患者入院后4小时内完成初次评估并记录。 （2）鼓励患方参与治疗护理计划制订和实施，并提供必要的健康教育。 2.再次评估 （1）责任护士按护理级别要求对患者评估及记录。 （2）出现下列情况，应再次评估患者并在必要时记录: 1）判断患者对药物、治疗及护理的反应。 2）病情发生变化。 3）根据各部门具体规定的时间、具体疾病进行再评估。 4）创伤性检查，或治疗及镇静，或麻醉过程前后。