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大学生校外实践教学基地建设项目建设任务书 申 报 高 校 （盖章） 基 地 名 称 主要面向专业 （限填 5 项） 依 托 单 位 所 属 行 业 基地负责人 填 报 日 期 教育厅 制 2017 年 6 月 1 填写说明 一、本项目申报须附学校与基地依托单位正式签订的《合作培养协议书》，作为 申报支撑材料； 二、申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。 三、有可能涉密和不宜大范围公开的内容不可作为申报内容填写。 四、如表格篇幅不够，可以自行调整，但页码须保持清晰。 五、请在本任务书第 3 页（空白）处补充任务书目录。 六、著作、教材、论文须已刊登在正式期刊上或为正式出版物，截止时间为 2017 年 6 月 30 日。 2 建设任务书目录 （请按照填写情况在此页生成包含一二三级标题在内的目录） 3 1.实践基地基本情况 校外实践基 地名称 基地依托 单位 基地依托单 基地建立 位地址 时间 基地所面向 年接待实践 的主要单位 学生人数 是否签订正 协议签订 协议合作 式合作协议 时间 年限 法人代表 联系人 基地依托单 联系人所在 联系人电话 位基本情况 部门及职务 单位性质 主管单位 本基地涉及 具体涉及的 专业数 专业名称 实践基地学校负责人情况 出生 姓名 性别 民族 年月 单位、 专业技 学历/ 毕业 基 职务 术职务 学位 院校 通讯 地 邮编 地址 负 电子 联