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医院
姓 名：___________
口腔种植专用病历 种植编号：___________
X 线 号 ：___________
姓名 性别： 职业： 出生年月：
家庭住址： 电话：
通讯地址： 邮编：
单位电话： 联系人： 电话：
1．全身健康状况
● 是否有下列疾病
心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、艾滋病、消化系统疾病、
血液病、肝脏病、风湿病、甲状腺病、肺病、神经系统疾病、骨质疏松症
● 是否做过颌面部放疗 是/否
● 是否有夜磨牙习惯 是/否
● 是否吸烟 是/否
● 是否经常饮酒 是/否
2 ．什么原因导致牙缺失？ 龋齿/牙周病/外伤/ …
● 最近一次拔牙距今 _____ 个月
● 曾否作义齿修复？ 是/否
3 ．选择种植义齿是为了……（请在您同意项目后面画√）
● 希望把义齿做成固定的
● 改善义齿固位效果
● 改善义齿美观效果
● 改善义齿发音
签字：__________________ 时间：_____________________
检 查 记 录
姓名： 种植编号： 日期：
口腔检查：（缺牙部位、缺牙间隙、牙槽嵴形状、牙槽骨宽度、高
度、粘膜、附着龈宽度、邻牙情况、牙合与颌位关系、
龈牙合间距离、牙周情况）
放射检查：
初步治疗设计：
● 修复方式：
● 种植体数量和植入部位：
● 手术模板设计：
过渡义齿情况：
● 需制作过渡义齿
● 可用旧义齿作为过渡义齿
负责医师签名：
I 期 手 术 报 告
姓名： 手术日期：
手术者： 助手：
手术观察：
牙龈厚度： 牙槽骨吸收程度：
骨强度： 植入种植体的扭力（NCM ）：
其 他： 牙槽嵴宽度：
种植体类型：【种植体植入数量和部位】（如与计划不同注明原因）
种植体术中稳定性：
软组织瓣：
手术后是否将粘膜缝合关闭： 是/否
术后过渡义齿处理：
II 期 手 术 报 告
姓名： 手术日
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